Il lavoro pionieristico di Masters e Johnson negli anni '70 ha gettato nuova luce sulle possibili cause della disfunzione sessuale. Le loro pubblicazioni sottolineavano l'influenza dell'ortodossia religiosa, della paura del fallimento, dell'omosessualità e dell'influenza materna come fattori che contribuiscono alla disfunzione erettile (DE). Le teorie successive hanno preso in considerazione ulteriori fattori psicologici come il "pensiero" dell'uomo sul sesso, l'immagine negativa di sé e le aspettative, le esigenze e le preferenze della partner e l'influenza del conflitto coniugale sulla funzione sessuale. Studi recenti hanno sottolineato l'importanza non solo dell'ansia, ma anche di varie condizioni fisiche come principali fattori causali della DE. Sebbene circa due terzi delle cause della DE siano di natura organica, gli aspetti psicogeni sono ancora una parte fondamentale della disfunzione sessuale maschile e gli esperti non li hanno completamente dimenticati. Fattori psicosociali, di stile di vita, demografici, coniugali, evolutivi, religiosi e farmacologici possono contribuire in modo determinante all'insorgenza o alla persistenza della DE, sia da soli sia, in un numero consistente di casi, come risposta alla disfunzione sessuale. Le reazioni emotive alla disfunzione sessuale possono essere gravi e devono essere affrontate seriamente sia nella diagnosi che nella gestione di questa condizione devastante.
L'insufficienza erettile può verificarsi in qualsiasi momento dello sviluppo di un uomo. L'uomo può acquisire una scarsa immagine di sé, una bassa autostima, una diminuzione del senso di sicurezza o il desiderio d'impegnarsi in pratiche sessuali perverse. Può essere sopraffatto da una figura genitoriale dominante o influenzato dal fanatismo religioso. Un singolo episodio d'insuccesso può portare a un ciclo ripetitivo di paura e insuccesso, che alla fine sfocia in una disfunzione sessuale. La depressione, l'ansia, il senso di colpa, lo stress, le preoccupazioni e i disturbi relazionali possono influire sul desiderio sessuale e portare alla DE. Inoltre, la DE psicogena può essere innescata dall'abuso di droghe e alcol, o anche (più raramente) dal senso di colpa e dalla disperazione derivanti da una vasectomia o da un abuso sessuale subito durante l'infanzia. L'illustre psicologo J. LoPicollo (1991) raggruppa i problemi psicogeni che possono influire sul funzionamento sessuale maschile in due categorie generali. Nella prima, elenca i fattori legati alla personalità, all'atteggiamento, alle aspettative, all'interesse per il sesso, alle richieste implicite o esplicite di sesso, all'attenzione per gli spunti erotici, all'eccitazione sessuale, al carattere, all'educazione, alla psiche e al comportamento sessuale di un uomo. Tra gli uomini che hanno problemi con questi fattori ci sono, per esempio, gli individui ossessivo-compulsivi che hanno difficoltà a mostrare emozioni durante il sesso, quelli che trovano sgradevoli le secrezioni corporee, gli uomini depressi, quelli con fobie sessuali o avversioni vaginali, quelli che temono una perdita di controllo sugli impulsi sessuali e potenziali conseguenze disastrose, quelli con deviazioni sessuali e quelli che sono preoccupati per l'invecchiamento. La seconda categoria di LoPicollo comprende i disturbi della relazione tra l'uomo e il suo partner sessuale: conflitti coniugali, perdita di attrazione, scarse abilità sessuali, paura della vicinanza, le cosiddette coppie male assortite, partner dominanti con richieste eccessive e incapacità di fondere sentimenti di amore e desiderio sessuale. L'effetto della disfunzione sessuale su una relazione è devastante e distruttivo nella maggior parte dei casi e riguarda entrambi i partner.
Per comprendere meglio i vari fattori alla base delle disfunzioni sessuali psicogene, possiamo applicare, con alcune modifiche, il modello proposto da R. Basson et al. (2003), che divide i fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento dalle condizioni contestuali o immediate che influenzano l'esito di un incontro sessuale.
I fattori predisponenti riguardano l'interesse e il desiderio sessuale, l'attrazione fisica, le dinamiche relazionali, l'amore e l'intimità e le esperienze di vita passate. Anche i fattori costituzionali, come le caratteristiche anatomiche, vascolari, neurologiche e ormonali innate, nonché la personalità e il temperamento dell'individuo, svolgono un importante ruolo predisponente nei modelli futuri di funzione e comportamento sessuale.
Altri fattori evolutivi, tra cui lo sviluppo dell'identità di genere, esperienze sessuali passate dolorose, umilianti o traumatiche, come stupri o abusi, e squilibri ormonali che causano una pubertà precoce o ritardata, possono contribuire alla formazione di funzioni o disfunzioni sessuali future. Altri importanti fattori predisponenti sono le influenze religiose, culturali, familiari, sociali, educative e le opinioni personali sul sesso.
All'interno di questo quadro fisico e psicologico congenito e acquisito, un individuo può reagire negativamente a determinati fattori precipitanti, compromettendo eventualmente le sue prestazioni e il suo desiderio sessuale. Tra i fattori psicogeni più comuni che possono precipitare gli episodi di disfunzione sessuale vi sono lo stress da prestazione, l'ansia, la depressione, i disturbi psicologici e i problemi relazionali. Tutti questi fattori possono avere una fisiopatologia comune, come un'alterazione dell'inibizione del sistema nervoso parasimpatico, che normalmente stimola la secrezione di ossido nitrico; in alternativa, tutti possono portare a un'iperattività del sistema nervoso simpatico, costringendo così le arterie peniene e precludendo lo sviluppo di erezioni normali.
L'ansia può produrre distrazione cognitiva e ridurre l'eccitazione sessuale. La depressione è generalmente legata alle disfunzioni sessuali in modo bidirezionale, il che significa che, così come la depressione può essere responsabile di una compromissione sessuale, la disfunzione sessuale stessa può anche esacerbare la depressione, soprattutto con l'uso di alcuni farmaci antidepressivi, che possono peggiorare i sintomi sessuali. Altri fattori scatenanti sono il parto recente, l'infertilità, il divorzio, i problemi finanziari, l'adulterio, la disoccupazione, un rapporto di coppia difficile, un'esperienza sessuale traumatica, la perdita di un familiare amato, i problemi legati all'omosessualità, la scarsa igiene personale, la repulsione fisica o i disturbi o l'inettitudine sessuale del partner stesso.
I fattori più comuni nel mantenimento delle disfunzioni sessuali, al di là delle delusioni episodiche iniziali, sono i disturbi relazionali, la mancanza d'intimità, i sensi di colpa, l'ansia da prestazione, la scarsa educazione sessuale e la mancanza di comunicazione. Altri fattori che giocano un ruolo fondamentale nel mantenimento o nella persistenza dei problemi sessuali sono la mancanza di esperienza sessuale, la stimolazione sessuale inadeguata, la repulsione fisica, la paura dell'intimità, i disturbi psichiatrici e la perdita della chimica sessuale.
Devo sottolineare l'importanza di una solida relazione personale e dell'intimità tra i partner per il successo della loro relazione sessuale. I disturbi sessuali di un partner possono causare problemi sessuali all'altro, aggravati da perdita di desiderio, sensi di colpa, rabbia, perdita di fiducia in se stessi e, talvolta, dall'impulso a cercare esperienze extraconiugali o a divorziare. Naturalmente ci possono essere delle discrepanze culturali e persino di genere per quanto riguarda l'importanza dell'amore nella soddisfazione sessuale e nel successo coniugale, ma nel mondo occidentale la maggioranza degli uomini e delle donne ritiene che l'affetto profondo, il rispetto, l'intimità emotiva e i sentimenti d'amore siano ingredienti essenziali per un piacere e una soddisfazione sessuale ottimali.
Le condizioni contestuali immediate che possono influenzare il successo di un incontro sessuale includono la privacy, la motivazione e la ricettività per il sesso, la mancanza di competenze sessuali, i vincoli ambientali, le difficoltà finanziarie, le malattie fisiche o mentali, i disturbi emotivi, la rabbia, la mancanza di rispetto, l'ignoranza o il mancato rispetto delle preferenze sessuali del partner, l'eiaculazione precoce e i rapporti sessuali dolorosi.
Diverse scuole di pensiero considerano i fattori psicologici alla base delle disfunzioni sessuali maschili in vari modi (Hanash et al. 1994):
La teoria psicoanalitica propone che durante il periodo di sviluppo psicosessuale (mentale, emotivo e comportamentale) tra il terzo e il quinto anno di vita, un bambino desidera possedere la madre, vede il padre come un rivale e teme che la scoperta dei suoi sentimenti da parte del padre comporti una severa punizione. Pertanto, questi desideri sessuali vengono repressi e mantenuti inconsci, mentre il bambino cerca d'identificarsi con il padre. Questa situazione è chiamata conflitto di Edipo. Secondo questa teoria, questi primi desideri e desideri incestuosi vengono portati nell'età adulta, insieme alla paura e al senso di colpa, quando il conflitto non viene risolto con successo nel corso del normale sviluppo e maturazione psicologica, e quindi si ritiene che il disturbo o la disfunzione sessuale di un uomo sia una difesa contro ciò che percepisce come sentimenti infantili inaccettabili. La teoria psicoanalitica sostiene anche che l'esposizione a rigidi precetti religiosi che condannano la sessualità come peccaminosa, vergognosa e sporca finisca per creare difficoltà sessuali. Uno psichiatra di questa scuola di pensiero lavorerebbe con un paziente per risolvere questi conflitti interiori attraverso l'interpretazione e la terapia dell'insight.
La teoria dell'apprendimento sostiene che le disfunzioni sessuali psicogene sono legate a un apprendimento e a un'educazione sbagliati. Per esempio, un ragazzo che teme l'espressione sessuale a causa del conflitto di Edipo menzionato in precedenza può diventare impotente da uomo; un ragazzo che è stato punito per aver fatto sesso può diventare impotente quando è esposto a un'esperienza sessuale successiva; oppure un uomo che teme il suo partner sessuale può imparare a gestire questa paura evitando il sesso. In altre parole, gli uomini che hanno avuto esperienze negative associate all'espressione sessuale cercano inconsciamente di evitare l'ansia generata da tali esperienze, e la DE o altre disfunzioni sessuali ne possono derivare.
La teoria del sistema, invece, propone che la disfunzione sessuale maschile sia il risultato di una relazione distruttiva tra i partner sessuali. Uno dei due può avere un forte impulso a infliggere dolore, ferite o umiliazioni all'altro. Oppure, se una donna teme di essere "castrata" dal partner, o se i suoi bisogni sessuali non vengono soddisfatti, il suo atteggiamento e il suo comportamento possono scatenare nel partner insicurezza, paura e sentimenti d'inadeguatezza, che possono portare all'ansia e dare origine alla DE.
Sebbene esistano legioni di cause psicologiche della DE, si possono identificare chiaramente quattro fattori principali: stress, ansia, depressione e conflitto coniugale. Lo stress è il modo in cui reagiamo fisicamente ed emotivamente alle situazioni che ci circondano, come rispondiamo ai cambiamenti, alle sfide e agli eventi inaspettati della nostra vita. Lo stress può essere positivo o negativo. Lo stress positivo ci aiuta a concentrare le nostre energie, a concentrarci e a essere produttivi, ma è positivo solo finché ci sentiamo in controllo della situazione e finché riusciamo a bilanciare lo stress con il relax. Lo stress diventa negativo quando è così costante, opprimente, frustrante o fuori controllo che non riusciamo a raggiungere il rilassamento necessario per mantenere una buona salute fisica e mentale. Lo stress incontrollato può produrre problemi come tensione muscolare, malattie cardiache, ictus, ipertensione, mal di testa, mal di schiena, problemi gastrointestinali e disturbi del sonno; può inoltre causare disfunzioni sessuali organiche o psicogene.
Le manifestazioni fisiologiche dell'ansia e l'incapacità delle difese dell'uomo di prevenirla o controllarla possono portare a una disfunzione sessuale che persiste fino a quando i conflitti mentali o intrapsichici che producono l'ansia non vengono risolti. L'ansia è una delle principali cause di DE psicogena. Sebbene sia difficile da comprendere per le donne, molti uomini sono spaventati durante l'atto sessuale dalla paura di non essere in grado di fornire prestazioni adeguate e all'altezza degli altri uomini o di fornire il massimo piacere alle loro partner, o di non riuscire a sviluppare o mantenere l'erezione o di eiaculare rapidamente. Questo stress può precludere l'espressione di emozioni e sentimenti romantici da parte di lui, tranne forse al termine di un rapporto sessuale riuscito, quando si sente rilassato. A differenza delle donne, che amano accarezzare e accarezzare tutto il corpo per eccitarsi sessualmente, l'uomo ha bisogno di essere rassicurato sulla qualità della sua erezione, cosa che di solito viene fornita da una carezza diretta del pene, che ne aumenterebbe anche la consistenza.
Anche la cosiddetta ansia da prestazione, che si differenzia dall'ansia generale, è considerata una delle principali cause di DE psicogena. Nei casi di ansia da prestazione e disfunzione sessuale maschile, la preoccupazione dell'uomo per le sue prestazioni sessuali e la paura di fallire producono uno stato di ansia a cui non contribuiscono in modo significativo altri conflitti intrapsichici. (Questa distinzione è importante per l'approccio terapeutico).
La depressione è comune a quasi tutti. La maggior parte di noi si è sentita a volte giù o giù di morale, soprattutto se ha avuto una giornata particolarmente difficile o se è stata sotto pressione. Di solito, però, la depressione passa e con un nuovo giorno l'umore diventa più sereno. Alcune persone, tuttavia, non riescono a uscirne e per loro la depressione può diventare un vero e proprio disturbo psicologico. Può anche essere una causa importante di disturbi sessuali, che a loro volta possono peggiorare lo stato depressivo.
L'insufficienza erettile produce nell'uomo reazioni psicologiche che attraversano le linee culturali, razziali e socioeconomiche. L'autostima, la fiducia, il senso di virilità e la sensazione di virilità di un uomo dipendono fortemente dalla sua capacità erettile. Un uomo che subisce la perdita dell'erezione spesso sente di non essere più un uomo. Questo può creare frustrazione, perdita di fiducia in se stesso, rabbia, umiliazione e vergogna, e la depressione che ne consegue può portare, purtroppo, allo sviluppo della DE.
83 tipi di depressione vanno da una lieve condizione passeggera alla completa debilitazione. I sintomi e i segni possono sovrapporsi, ma alcuni sono unici per ogni tipo. Le persone depresse sono generalmente tristi, senza speranza, irritabili e spesso stanche. Tendono a evitare gli incontri sociali, hanno difficoltà a dormire e hanno poco appetito. In genere, l'interesse per il sesso diminuisce. A volte piangono senza motivo apparente e possono anche avere pensieri di suicidio. Il fatto che una persona abbia problemi a dormire, tuttavia, non significa che sia depressa. Prima di formulare una diagnosi di depressione, lo psicologo cerca diversi sintomi che si manifestano in modo costante nel tempo. La ricerca rileva anche che gli uomini con DE e diabete hanno una maggiore incidenza di sintomi depressivi e una percezione negativa della salute.
La depressione influisce su tutte le aree della vita di un individuo, compresi l'interesse e le prestazioni sessuali. Il trattamento varia a seconda della sua natura e gravità e può comprendere la farmacoterapia, la psicoterapia, la modifica del comportamento, l'elettroshock o la terapia razionale emotiva. Gli psichiatri spesso prescrivono farmaci antidepressivi ai pazienti con depressione grave. Ironicamente, alcuni di questi farmaci possono essi stessi causare disfunzioni sessuali.
Non sorprende che la ricerca indichi che eventi negativi, come divorzi, problemi professionali, difficoltà finanziarie, difficoltà relazionali e conflitti coniugali, possano contribuire alla DE psicogena ("Proceedings of the First Latin American" 2003). Le proiezioni di dubbi su se stessi, inadeguatezza e mancanza di fiducia si ripercuotono in una relazione sessuale e qualsiasi percezione negativa che un individuo ha di se stesso e/o del proprio partner può contribuire a prestazioni sessuali scadenti. Una relazione carica di discordia e di conflitti profondi può essere una delle principali cause di disfunzione sessuale maschile. Il rifiuto di o da parte della partner è un'altra causa comune di DE. I conflitti si verificano nella maggior parte delle relazioni strette e il matrimonio, in quanto impegno a lungo termine, non è facile. Le coppie sposate spesso riferiscono una riduzione del desiderio sessuale, l'evitamento del sesso o problemi erettili ed eiaculatori.
Alcuni motivi di conflitto in un matrimonio o in una relazione sono le aspettative non espresse, l'incapacità di comunicare in modo efficace, la gelosia, i figli e le loro richieste, il desiderio di cambiare il proprio partner, l'immagine di sé, l'apparenza, l'ossessione per le prestazioni o semplicemente la realtà della routine quotidiana della vita. Lotte di potere, disadattamento sessuale, dipendenza, distorsioni, problemi finanziari e mancanza di amore, affetto e rispetto possono portare a problemi sessuali. Terapeuti e ricercatori citano spesso altre cause per lo sviluppo di disfunzioni sessuali all'interno del matrimonio, tra cui l'alcolismo, l'infedeltà, i bisogni emotivi insoddisfatti, le difficoltà finanziarie e i coniugi dominanti o sospettosi. Ognuna di queste cause può portare a una rottura del matrimonio, che a sua volta influisce sugli atteggiamenti e sui comportamenti sessuali della coppia.
Molti terapeuti sostengono che il disturbo della relazione non è dovuto tanto ai conflitti in sé, quanto piuttosto alla mancanza di capacità di gestirli da parte della coppia; in altre parole, il vero problema risiede nella modalità d'interazione tra le due persone, piuttosto che in una di esse separatamente. Il tentativo di un partner, non esperto in comunicazione efficace, d'indurre un cambiamento di comportamento nell'altro può mettere a dura prova la relazione. Ad esempio, una donna che vuole essere più lusingata dal marito può rifiutare il sesso finché lui non si adegua. Il suo approccio, che consiste nel punirlo per ottenere il suo desiderio, può essere efficace a breve termine, ma in definitiva dannoso.
Altri fattori psicosociali che possono diminuire le prestazioni e il desiderio sessuale includono sentimenti come paura, biasimo, timidezza e ostilità; l'abuso di droghe o gli effetti collaterali di alcuni farmaci; l'insoddisfazione per il proprio corpo (come nei casi di micropene od obesità marcata). I sentimenti di una persona nei confronti del proprio corpo e del proprio aspetto fisico influenzano certamente la natura della sua attività sessuale. L'imbarazzo per la forma, le dimensioni o l'aspetto dei genitali o del seno, ad esempio, interferisce con la riuscita dell'atto sessuale e il suo godimento.
Alcuni uomini non sono in grado di abbandonarsi al piacere erotico e alle sensazioni sessuali. L'eccessiva auto-osservazione e la preoccupazione per le proprie prestazioni sessuali trasformano il ruolo dell'uomo nel sesso in quello di uno spettatore, piuttosto che di un partecipante a pieno titolo, il che può compromettere il funzionamento sessuale e portare a difficoltà erettili. Anche i conflitti sull'identità, le preferenze e l'orientamento sessuale possono compromettere il funzionamento sessuale.
Un genitore dominante o troppo severo, un fallimento durante i primi incontri sessuali e il tentativo d'impressionare troppo il partner sono altri fattori che contribuiscono alla disfunzione sessuale psicogena. Nei giovani uomini, l'omosessualità, l'ortodossia religiosa e l'ignoranza sessuale o le idee sbagliate che possono derivare da un'educazione rigida o da discorsi fuorvianti al parco giochi sono tra le cause psicogene più comuni della DE.
Alcuni giovani uomini possono soffrire di DE totale o parziale la prima notte di nozze o durante la luna di miele. Questo può avere un effetto devastante sull'uomo e sulla sua partner. In passato, la maggior parte di questi casi veniva attribuita a fattori psicologici come ansia profonda, masturbazione eccessiva, ignoranza e paura di fallire. Studi recenti, tuttavia, hanno dimostrato la presenza di cause vascolari in circa un terzo di questi casi. Il trattamento con l'inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 Tadalafil o l'iniezione auto-intracorporea di Alprostadil o Trimix ha avuto un grande successo.
La DE di un uomo può talvolta essere legata a una mancanza d'intimità emotiva o sessuale con la propria partner, o forse alla mancanza di esperienza sessuale della partner. Le disfunzioni sessuali femminili, tra cui la scarsa libido, il vaginismo, i disturbi o le sindromi dolorose vaginali o intracoitali, l'incontinenza urinaria, le comorbidità come le malattie sistemiche croniche e le preoccupazioni emotive o fisiche preponderanti, possono contribuire alla DE del partner, ma questi possibili fattori sono spesso trascurati durante la valutazione dei pazienti maschi (Singer AJ 2006).
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