L'impotenza è una delle complicanze più comuni del diabete negli uomini. L'insorgenza di problemi di potenza è chiaramente correlata alla qualità del controllo metabolico, alla presenza di altri fattori di rischio, alla durata del diabete e all'età. Alcuni studi hanno dimostrato che circa il 30-50% di tutti i diabetici si troverà probabilmente ad affrontare la disfunzione erettile nel corso della malattia [10, 16]. In Germania si stima che circa 750.000 – 1.250.000 uomini con diabete siano prima o poi affetti da questo problema. Rispetto agli uomini senza diabete, i diabetici presentano quindi un rischio comparativamente maggiore d'insorgenza di disfunzione erettile. Le persone con diabete rappresentano quindi uno dei gruppi più numerosi di uomini con problemi di potenza in termini numerici.
Rispetto a tutte le altre malattie secondarie del diabete, sembra che i professionisti e le persone colpite trovino ancora molto difficile affrontare questa complicanza del diabete, nonostante l'eliminazione dei tabù nell'affrontare le questioni sessuali nella vita quotidiana e la cosiddetta "liberazione sessuale" del nostro tempo. L'impotenza è di gran lunga la complicanza secondaria del diabete meno studiata, diagnosticata e trattata [7]. Non c'è altra spiegazione per il fatto che pochissimi diabetici di sesso maschile menzionano questo problema durante i consulti medici, solo una percentuale trascurabile cerca specificamente ulteriori chiarimenti diagnostici e ancora meno accetta le opzioni di aiuto terapeutico [2,6].
Complessivamente, almeno al momento attuale, prevale la percentuale di uomini con diabete e problemi di potenza che non si sono mai rivolti a un professionista, non si sono sottoposti a ulteriori diagnosi e non hanno fatto ricorso ad alcun aiuto terapeutico come farmaci, ausili o colloqui terapeutici (Fig. 6.22). D'altra parte, anche il problema della disfunzione erettile è ignorato dalla maggior parte dei medici e dei membri del team diabetologico, spesso presentato come un destino immutabile del decorso del diabete, trattato con raccomandazioni terapeutiche inadeguate (ad esempio la prescrizione di pseudo farmaci per migliorare la circolazione) e diagnosticato e trattato professionalmente troppo raramente.
Se si vuole prendere sul serio l'obiettivo principale della terapia del diabete – il mantenimento di una qualità di vita il più possibile soddisfacente nonostante il diabete e con il diabete – allora una diagnosi fondata sulla disfunzione sessuale e le offerte di trattamento della disfunzione erettile dovrebbero essere parte integrante di ogni terapia del diabete: Dopo tutto, quasi un diabetico maschio su due o tre è affetto da questo problema!
In pratica, questo può avere successo solo se:
Almeno ogni centro diabetologico, sia in regime di ricovero (ad es. clinica diabetologica) che ambulatoriale (studio specialistico diabetologico), dovrebbe mantenere una stretta collaborazione con un urologo o un reparto urologico e con uno psicoterapeuta o un istituto psicoterapeutico, in modo da coordinare le diverse fasi diagnostiche e terapeutiche.
Mentre in passato la disfunzione erettile, anche nei diabetici, era intesa principalmente come un problema causato da fattori psicogeni, negli ultimi 10 anni un'intensa attività di ricerca e il miglioramento delle possibilità diagnostiche hanno portato a una comprensione molto più approfondita dei meccanismi regolatori dell'erezione maschile e dei possibili processi patologici [8]. È diventato sempre più chiaro che la genesi della disfunzione erettile è spesso un processo multicanale e che le cause organiche giocano un ruolo molto più importante di quanto si pensasse in precedenza.
Ciò è particolarmente vero per gli uomini affetti da diabete, nei quali i fattori organici predominano sulle cause psicologiche nella genesi della disfunzione erettile. Ciò è dovuto al fatto che molti diabetici presentano una serie di altri fattori di rischio oltre al diabete (ad esempio, ipertensione, dislipoproteinemia). In rari casi – nel diabete di tipo 2 – la disfunzione erettile può anche precedere la manifestazione del diabete o essere il primo segno di questa malattia, poiché l'insorgenza del diabete è solo una componente della più complessa "sindrome metabolica", che può avere un effetto dannoso a livello vascolare per un periodo di tempo più lungo anche prima del diabete.
Con una durata maggiore del diabete e un controllo metabolico cronico iperglicemico, aumenta il rischio di sviluppare complicanze secondarie del diabete, che possono disturbare gravemente o addirittura bloccare completamente l'interazione tra componenti cavernose, arteriose e nervose necessarie per l'erezione. I danni vascolari (causati da micro e/o macroangiopatie) e le lesioni neurogeniche (polineuropatie) ne sono i principali responsabili. Inoltre, è possibile che si verifichi un'alterazione temporanea e passiva della potenza a causa dei livelli di glucosio nel sangue attualmente molto elevati. Inoltre, i diabetici assumono spesso farmaci che hanno un effetto inibitorio dell'erezione (ad esempio, farmaci antipertensivi, farmaci per la riduzione dei lipidi).
Questo cambiamento nel modo di considerare la disfunzione erettile ha portato diversi autori a concludere molto frettolosamente che la disfunzione erettile – soprattutto nel gruppo di diabetici con fattori di rischio somatici spesso aggiuntivi e correlati alla malattia – è un problema puramente organico che dovrebbe essere considerato e trattato in relativamente indipendente dai fattori psicologici [41]. Sebbene la tendenza a comprendere la disfunzione sessuale dal punto di vista somatico sia sensata e porti a una maggiore chiarezza nella diagnosi e nelle raccomandazioni terapeutiche, questa visione corre il rischio di ridurre la disfunzione erettile a un disturbo della funzione di un organo. Tuttavia, questo non rende giustizia all'importanza e alla complessità della sessualità umana.
Nella disfunzione erettile del diabete, i fattori organici e psicologici sono così strettamente intrecciati a vari livelli che è difficile e spesso persino impossibile separare i fattori organici da quelli psicogeni. Questo vale, ad esempio, per la genesi dell'impotenza, che raramente può essere spiegata da un'unica causa, poiché spesso è multifattoriale e organogenesi e psicogenesi si intrecciano in un fascio di cause. Se, ad esempio, la disfunzione erettile in un diabetico è associata a un aumento dei livelli di zucchero nel sangue, a malattie secondarie del diabete, a un disturbo lipometabolico, all'ipertensione arteriosa, a farmaci aggiuntivi, al consumo di alcol, all'abuso di nicotina, allo stress psicologico legato alla malattia e a problemi cronici di coppia, è quasi del tutto inutile cercare di determinare la causa effettiva della disfunzione erettile.
Poiché i vari fattori che influenzano la disfunzione erettile a livello somatico, psicologico e comportamentale si intrecciano in una sorta di fascio di cause, una distinzione tra disfunzione erettile "organica" e "psicogena" può quindi avere solo un valore euristico, dal momento che di solito si tratta di categorie miste molto sfumate. Per questo motivo, diversi autori [1,9,12] suggeriscono giustamente di abbandonare la tradizionale distinzione tra "organogenesi" e "psicogenesi" della disfunzione erettile a favore di una prospettiva biopsicosociale, che corrisponde anche alla medicina comportamentale o al pensiero psicosomatico.
I fattori psicologici sono in gran parte responsabili del fatto che un diabetico viva l'impotenza come un problema, del modo in cui reagisce alla diagnosi e la affronta, del fatto che decida di sottoporsi a ulteriori diagnosi e terapie e che attui effettivamente le misure terapeutiche proposte. Gli effetti della disfunzione erettile sull'autostima, sul rapporto di coppia e sulla qualità della vita vissuta dipendono spesso non tanto dalla gravità della disfunzione, quanto piuttosto dalla gestione psicologica individuale o dal tipo di comunicazione tra i partner.
La visione individuale del problema della disfunzione erettile è determinata in modo decisivo da fattori psicologici, perché non tutti gli uomini con problemi di erezione li percepiscono come un problema grave, mentre altri diabetici ne soffrono molto. Soprattutto gli uomini in età avanzata (in questa fascia d'età rientrano molti diabetici di tipo II, che costituiscono la maggioranza di tutti i diabetici) spesso non attribuiscono più una grande importanza alla sessualità nella loro vita o riferiscono un calo dell'interesse sessuale della loro partner, per cui non vedono la disfunzione erettile come una grave perdita della loro qualità di vita.
Tuttavia, ciò non significa che questi uomini non sentano il bisogno di parlare della loro sessualità ridotta in una sessione di formazione, in una discussione individuale o in un gruppo di pari. Spesso ci si chiede se questo comportamento sia "normale" e se altri uomini la pensino come noi. Per altri uomini la sessualità non è molto importante, per motivi personali o per la situazione della partner, per cui la perdita della funzione erettile non è vissuta come molto problematica.
Tra gli uomini per i quali la disfunzione erettile è un problema (e questa è la percentuale di gran lunga maggiore di tutti quelli che ne sono affetti), tuttavia, solo una certa percentuale – per lo più a prescindere dall'entità della disfunzione erettile – cerca di parlare delle proprie difficoltà sessuali o cerca specificamente di ottenere aiuto. Parlare della disfunzione erettile sembra essere ancora molto problematico per molti uomini, tanto che di solito non la segnalano spontaneamente nella loro anamnesi, ma solo dopo averla richiesta [5].
Gli effetti della mancata comunicazione delle difficoltà di potenza sono illustrati in modo eclatante da un caso riportato da O'Dell e Shipp [11], che descrivono come un uomo si sia iniettato ripetutamente insulina nel pene nella convinzione che ciò avrebbe ripristinato la sua potenza.
D'altra parte, purtroppo ancora oggi non è scontato che ogni uomo venga interrogato su eventuali disfunzioni sessuali nel contesto della terapia del diabete e riceva un'offerta di consulenza. Come ha potuto dimostrare Smith [141] in uno studio su pazienti con disfunzione erettile di età compresa tra i 20 e i 54 anni, quasi nessuno dei diabetici interessati ha ricevuto una consulenza professionale. Gli uomini si sono quindi rivolti prima a persone esterne al team di cura del diabete: il 46,2% ha chiesto consiglio a un farmacista, il 15,3% a un sacerdote, l'11,5% ha parlato del problema con gli amici, il 3,7% ha chiesto consiglio a un urologo e il 3,8% a uno psicologo.
Siamo giunti a una conclusione simile quando abbiamo valutato i questionari dei pazienti nel contesto del "giro degli uomini" presso la nostra clinica, dove la maggioranza di tutti gli uomini ha dichiarato di non aver ancora fatto alcun tentativo di trattamento. In questo caso, un centro di diabetologia offre un contesto adatto per affrontare questo problema, poiché la barriera a parlare delle difficoltà sessuali è percepita dalle persone colpite come significativamente più bassa rispetto al medico di famiglia o all'urologo. Secondo la nostra esperienza, è molto più facile parlare di possibili problemi di erezione in relazione al diabete.
Considerata l'ancora diffusa ritrosia a parlare di questioni sessuali, affrontare eventuali problemi sessuali deve quindi essere un compito del medico o di un altro membro del team diabetologico nell'ambito dell'anamnesi e non può essere considerato un "debito da pagare" del diabetico.
Anche il passo successivo di sottoporsi a una diagnosi dettagliata è influenzato meno dai risultati clinici e più dagli atteggiamenti personali delle persone colpite. In molti casi, gli uomini con diabete si astengono da ulteriori misure diagnostiche dopo essere stati informati in dettaglio sulle possibili raccomandazioni terapeutiche che potrebbero derivare dal processo diagnostico - ad esempio, terapia di autoiniezione del tessuto erettile (SKAT), pompa a vuoto, protesi peniena, consulenza/terapia sessuale [21]. Ciò può essere dovuto a sentimenti di vergogna o di paura (ad esempio, il fatto che il paziente non sia in grado di gestire la propria vita in modo adeguato). Ciò può essere dovuto a sentimenti di vergogna o paura (ad esempio, il timore di farsi iniettare una sostanza vasoattiva alla base del pene), a convinzioni morali o religiose (ad esempio, l'opinione che un possibile aiuto farmacologico o tecnico per raggiungere l'erezione contraddica l'effettivo decorso naturale dell'erezione) o alla mancanza di consenso da parte del partner.
Una consulenza dettagliata, come quella che si svolge nella nostra clinica nel "men's round" settimanale o che può avvenire anche in un colloquio individuale, in cui vengono chiarite al paziente le possibili conseguenze terapeutiche prima che venga presa una decisione su eventuali misure diagnostiche, può aiutare a evitare diagnosi inutili, che possono essere stressanti per il paziente e costose per chi paga. D'altra parte, affrontare in modo specifico i possibili ostacoli a ulteriori diagnosi può aiutare a ridurre le paure irrazionali e a promuovere la capacità del paziente e del suo partner di prendere decisioni su misure diagnostiche mirate.
Anche dopo una diagnosi dettagliata, che si traduce in un tentativo di descrivere la causa del problema e in una raccomandazione terapeutica, solo una percentuale relativamente bassa decide effettivamente di attuare la misura terapeutica raccomandata [3]. Anche in questo caso, fattori come l'età del paziente, la sua situazione di coppia, i desideri del partner, l'importanza della sessualità per la propria autostima e fiducia in se stesso, le concezioni morali o la presenza di paure determinano in misura maggiore la decisione di un diabetico di sottoporsi alla terapia SKAT, alla pompa a vuoto, all'impianto di protesi peniene o alla terapia sessuale rispetto al risultato del processo diagnostico.
Ad esempio, la paura di erezioni prolungate o il senso di vergogna nel chiamare un servizio urologico d'emergenza in caso di priapismo possono rappresentare una barriera molto decisiva per l'applicazione della terapia SKAT. La terapia con pompa a vuoto spaventa molti uomini alla prima dimostrazione, poiché il metodo di applicazione non discreto richiede una gestione sicura di questo ausilio. L'impianto di una protesi peniena non è un'alternativa realistica per molti diabetici a causa dell'elevato impegno richiesto, dei maggiori rischi chirurgici o effetti collaterali possibili per questo gruppo di pazienti, della definitività di questo passo e di un'accettazione spesso inesistente da parte del partner.
La decisione di cercare un supporto psicoterapeutico da soli o con un partner dipende anche meno dai risultati diagnostici e più dall'atteggiamento dell'individuo nei confronti della sessualità (per esempio, la disponibilità a parlare della propria sfera privata), dalla valutazione personale del terapeuta (per esempio, la fiducia nel terapeuta) o dal possibile contenuto attribuito alla terapia (per esempio, esercizi pratici). L'esperienza ha inoltre dimostrato che il supporto psicologico viene generalmente utilizzato con molta esitazione solo se viene fornito da un servizio di consulenza o da un centro di consulenza esterno [15].
A prescindere dai fattori causali, i problemi di erezione sono di solito associati anche a una forte autostima e a problemi d'identità maschile, poiché nella nostra cultura la potenza è considerata una caratteristica importante dell'identità maschile insieme alla prestazione. Questi effetti psicologici del comportamento sessuale disturbato devono essere inclusi nella diagnosi e nella terapia della disfunzione erettile. Se un diabetico ha già problemi di autostima a causa della sua malattia e se i due "pilastri centrali della mascolinità" – le prestazioni e la potenza – sono ugualmente limitati a causa del diabete, gli uomini con diabete spesso vivono questa situazione come molto stressante e come una significativa perdita di qualità della vita.
A causa di un'eccessiva preoccupazione mentale per il proprio comportamento sessuale, per la tendenza a controllarsi consapevolmente durante l'atto sessuale o per i pensieri sulle possibili conseguenze di un nuovo fallimento, molti uomini sperimentano una chiara perdita di spontaneità e un crescente controllo cognitivo del comportamento sessuale quando si verificano i primi problemi di erezione. Spesso, in una situazione del genere, gli uomini diventano anche molto più sensibili alle reazioni negative reali o esageratamente percepite o previste dalla partner. Ciò a sua volta aumenta la paura di fallire e spesso porta a comportamenti di evitamento pronunciati, con il risultato che il contatto sessuale tende a essere evitato o la comunicazione con il partner su un'esperienza di fallimento non ha luogo.
Come per tutte le paure, un pronunciato comportamento di evitamento e una forte preoccupazione cognitiva per le possibili conseguenze negative intensificano la paura di un altro fallimento ("paura della paura"). Questo può portare a non percepire più la sessualità come un'esperienza spontanea e piacevole, ma a viverla all'interno di una relazione come sempre più stressante e ansiogena, con effetti duraturi sulla qualità della vita e del rapporto di coppia. Questo "circolo vizioso", costituito da esperienze di frustrazione, dubbi su se stessi, paura di fallire, aumento del controllo cognitivo e dei comportamenti di evitamento, nonché da una maggiore sensibilità alle reazioni reali o previste dell'ambiente, si verifica in quasi tutte le disfunzioni sessuali, indipendentemente dalla genesi eziologica. Negli uomini con diabete, tuttavia, a causa di deragliamenti metabolici (problemi temporanei di potenza dovuti a uno scarso controllo metabolico), aumenta la probabilità che prima o poi si manifesti la paura del fallimento sessuale e che quindi si inneschi il "circolo vizioso" descritto.
La consapevolezza di un rischio maggiore di problemi di potenza in quanto diabetici – che viene affrontato, ad esempio, nella formazione sul diabete – può anche portare a una paura pronunciata delle aspettative con un carattere auto-rinforzante. La misura in cui la disfunzione erettile influisce sull'autostima e sul rapporto di coppia è spesso relativamente indipendente dalla gravità della disfunzione e dipende piuttosto dalla capacità individuale di affrontarla, dalla comunicazione tra i partner e dal ricorso a un aiuto competente.
Poiché i problemi sessuali possono essere una complicazione secondaria molto comune della malattia di base, il diabete, questo aspetto della malattia dovrebbe essere sicuramente trattato nell'ambito dell'educazione al diabete. Da un lato, ciò ha un significato preventivo, poiché i problemi di potenza non sono affatto una conseguenza inevitabile del diabete e al diabetico viene quindi mostrato come prevenire i problemi di potenza. D'altra parte, se un diabetico ha già problemi di potenza, può informarsi sui possibili fattori che influenzano e causano l'impotenza e sulle ulteriori opzioni diagnostiche e terapeutiche. Anche lo scambio con altre persone affette dalla stessa patologia, che si può trovare in quasi tutti i gruppi a causa della prevalenza dell'impotenza nel diabete, può essere un valido aiuto per affrontare ulteriormente il problema.
Sia il tipo di formazione (possibilmente non in stile lezione ma in dialogo) che il setting (possibilmente non in un gruppo numeroso, ma in gruppo con le donne) dovrebbero essere adattati al trattamento di questo argomento che non è facile da affrontare nemmeno per molti terapeuti. Anche se nella nostra clinica abbiamo avuto ottime esperienze con incontri settimanali di gruppo di uomini affetti dallo stesso problema, dovrebbe esserci la possibilità di discutere questo problema in un contesto separato (discussione individuale in una stanza che garantisca la protezione della privacy dell'individuo).
L'obiettivo di tutti gli sforzi terapeutici nella disfunzione erettile in relazione al diabete dovrebbe essere quello di offrire al paziente la possibilità di parlare del suo problema con uno specialista con competenze sia diabetologiche che di medicina sessuale, di suggerire ulteriori possibilità di chiarimento diagnostico e, se necessario, di offrire varie opzioni di trattamento.
Nella pratica, tuttavia, la diagnostica somatica ha spesso la precedenza su un colloquio anamnestico dettagliato, sostenendo che i risultati devono essere raccolti prima di poter svolgere un colloquio orientato agli obiettivi. Tuttavia, con l'aiuto di un'anamnesi strutturata, è spesso possibile ottenere informazioni sufficienti sulla genesi o sull'ulteriore iter diagnostico della disfunzione erettile [1,13]. I seguenti fattori possono essere considerati indizi di una causa più organica o psicogena della disfunzione erettile:
Disfunzione erettile primaria (iniziale): se la disfunzione erettile si manifesta inizialmente (disfunzione erettile primaria) e si possono escludere cause organiche come fattore causale, si sospetta che una mancanza di educazione sessuale, fattori educativi o problemi d'identità di genere possano essere responsabili. Questo aspetto dovrebbe essere preso in considerazione soprattutto nei diabetici giovanili di tipo I, che sono cresciuti iperprotetti a causa della malattia e hanno uno stile di vita molto controllato dal punto di vista cognitivo a causa delle esigenze della terapia del diabete e hanno quindi sviluppato paure nei confronti di aree della vita molto centrate dal punto di vista emotivo.
Perdita completa e duratura della libido: la comparsa della disfunzione erettile è di solito indipendente dal bisogno di sessualità (libido). Se un paziente riferisce una grave perdita di libido a lungo termine, spesso la causa non è da ricercare in fattori organici o in danni secondari dovuti al diabete. Occorre invece chiarire altri fattori, più psicologici. In questo caso, tuttavia, è importante chiedersi esattamente la relazione temporale tra la comparsa dell'appetito e i disturbi sessuali, per poter distinguere un disturbo primario della libido (prima della comparsa del disturbo sessuale) da una mancanza secondaria di appetito (come conseguenza del disturbo sessuale). Tuttavia, i disturbi metabolici iperglicemici rappresentano un'eccezione a questa regola, in quanto i livelli di zucchero nel sangue molto elevati possono portare a una generale mancanza d'interesse e apatia, che può anche limitare notevolmente il bisogno di sessualità.
Insorgenza prolungata o acuta della DE: i diabetici i cui problemi erettili sono associati all'insorgenza o al peggioramento di malattie secondarie descrivono tipicamente che i loro problemi di potenza sono comparsi lentamente, in modo piuttosto impercettibile, per poi peggiorare quasi insidiosamente. Poiché la disfunzione erettile è raramente la prima complicanza del diabete, in questo caso è necessario chiarire in dettaglio lo stato delle altre patologie secondarie. In genere, la probabilità di una causa organica aumenta nella misura in cui altri nervi (ad esempio nelle gambe) e vasi (ad esempio nell'occhio, nel rene) sono già danneggiati dal diabete. D'altra parte, un'insorgenza molto rapida e acuta di problemi di erezione, eventualmente in relazione a un chiaro legame storico-vita o a eventi stressanti, è più indicativa di una possibile causa psicogena.
L'insorgenza della DE corrisponde a uno scarso controllo metabolico: se l'insorgenza di problemi erettili è accompagnata da un marcato peggioramento dei livelli di glucosio nel sangue, è ragionevole sospettare che vi siano temporanei problemi di potenza, soprattutto se questa condizione si rivela reversibile una volta raggiunta la normoglycemia. Il valore della glicemia a lungo termine (HbAl, HbAlc, Glyco-Hb), che dovrebbe essere raccolto di routine nei pazienti diabetici, può fornire un primo orientamento sull'eventuale influenza del deragliamento glicemico attuale o cronico sul funzionamento sessuale.
L'insorgenza della DE è in relazione temporale con l'uso di farmaci aggiuntivi: Se esiste una relazione temporale tra la disfunzione erettile e l'uso di farmaci aggiuntivi, è necessario chiarire anche la possibile influenza dei farmaci sulla DE. Va notato che molte persone con diabete assumono una serie di altri farmaci (ad esempio antipertensivi, farmaci per la riduzione dei lipidi, antidolorifici) in aggiunta ai farmaci per il diabete a causa di altri fattori di rischio legati alla sindrome metabolica o come risultato di malattie concomitanti legate al diabete o associate al diabete.
Disfunzione erettile legata alle situazioni, al partner o alle pratiche sessuali: se la disfunzione erettile si manifesta solo in determinate situazioni, in modo episodico, con un determinato partner sessuale o solo in relazione a determinate pratiche sessuali, si tratta di un'indicazione molto chiara di fattori causali psicogeni. Un decorso continuo e indipendente da questi fattori d'influenza, invece, è più indicativo di un disturbo organico.
Presenza illimitata di erezioni spontanee, erezioni notturne e capacità di masturbarsi con successo: i disturbi organici sono caratterizzati soprattutto dal fatto che i problemi di erezione si verificano costantemente, indipendentemente dalla situazione, e che la capacità di erezione spontanea non esiste più. Se invece l'erezione è possibile con la masturbazione e la capacità di avere erezioni spontanee di notte o al mattino non è compromessa, si può escludere un'alterazione organica della funzione erettile.
DE in relazione a eventi di vita stressanti o diagnosi psichiatriche: poiché la disfunzione erettile si verifica in misura maggiore in relazione a eventi di vita molto stressanti e si riscontra più frequentemente in quadri clinici come la depressione, l'ansia o l'alcolismo, occorre verificare, in presenza di questi fattori d'influenza, se vi è un chiaro collegamento con l'insorgenza del disturbo sessuale o se la disfunzione erettile è confusa con questo problema. Va notato che problemi psicologici come ansia, depressione e compulsioni sono più frequenti nei diabetici e che molti anni di abuso di alcol potrebbero aver portato alla pancreatite con conseguente diabete secondario.
Nella fase successiva del colloquio, le informazioni ottenute dall'anamnesi possono essere sintetizzate in una "ipotesi di lavoro" o "sospetto diagnostico" e, in un'ulteriore fase, le varie misure diagnostiche possono essere presentate sullo sfondo delle possibilità terapeutiche. In questo caso, si dovrebbe anche chiedere al paziente il suo livello di sofferenza, la sua motivazione per una possibile soluzione del problema e il suo desiderio di ulteriore assistenza terapeutica. Inoltre, va sottolineata l'importanza di coordinare le ulteriori fasi diagnostiche o terapeutiche con il partner, se possibile.
Una sintesi dei vantaggi e degli svantaggi delle rispettive strategie terapeutiche e una presentazione – eventualmente anche una prova (ad esempio con la pompa a vuoto) – dei vari ausili dovrebbero perseguire l'obiettivo di aumentare la capacità dell'individuo di decidere a quale forma di diagnostica puntare e quali forme di terapia sono in discussione per lui. Ad esempio, nei diabetici più anziani, nei quali la chirurgia vascolare o l'impianto di una protesi peniena sono esclusi a causa di alterazioni arteriosclerotiche avanzate, o nei quali l'iniezione di sostanze vasoattive è associata a rischi troppo elevati a causa di problemi cardiovascolari acuti, ci si chiede se ulteriori diagnosi abbiano senso, dal momento che le potenziali misure terapeutiche sono già state determinate indipendentemente dall'esito del processo diagnostico. Questo vale anche per i pazienti che rifiutano in anticipo gli ausili tecnici per raggiungere l'erezione o che non vogliono colloqui psicoterapeutici.
Per la pianificazione delle offerte terapeutiche, è importante tenere conto delle diverse esigenze dei pazienti, che possono andare dal desiderio d'informazioni conclusive sulla genesi della disfunzione erettile e sulle relative opzioni di trattamento a interventi diagnostici e terapeutici che richiedono tempi e costi elevati. In considerazione dell'interconnessione dei fattori psicologici e somatici sopra descritti, sia la diagnosi che il trattamento della disfunzione erettile negli uomini con diabete dovrebbero basarsi su un modello medico comportamentale di pensiero e di trattamento e dovrebbero sempre essere condotti in modo interdisciplinare.
Come dimostra la pratica, il successo delle misure terapeutiche dipende fortemente dalla misura in cui l'offerta terapeutica viene mantenuta a una soglia molto bassa e si verifica uno scambio tra le diverse discipline. Pertanto, vista la frequenza dei problemi d'impotenza nei diabetici, ogni centro diabetologico ambulatoriale e ospedaliero dovrebbe disporre di un concetto di anamnesi sistematica, diagnostica, formazione e terapia, e di una stretta collaborazione con un urologo o un reparto urologico e con psicoterapeuti o un istituto psicoterapeutico.
Nel nostro ambulatorio, un ambulatorio specialistico di diabetologia, abbiamo avuto ottime esperienze con un'interrogazione sistematica dei pazienti nell'anamnesi, un'ulteriore diagnosi con l'aiuto di un questionario, un "giro di uomini" settimanale condotto congiuntamente da un medico e da uno psicologo per informazioni, diagnosi individuali e la possibilità di uno scambio di persone ugualmente colpite, nonché l'offerta di ulteriori misure diagnostiche, ulteriori discussioni e l'avvio di misure terapeutiche (descrizione più dettagliata in [6]). Si è dimostrato un vantaggio il fatto che il trattamento dell'impotenza avvenga nel contesto della terapia del diabete, che l'offerta di trattamento sia trasparente per il paziente e che, infine, grazie al contatto personale con i terapeuti attraverso il "men's round", l'offerta interdisciplinare di ulteriori diagnosi e terapie venga molto spesso accettata.
Se si prende sul serio il problema della disfunzione erettile nel diabete, si deve sempre essere consapevoli che le offerte terapeutiche non dovrebbero essere limitate agli uomini che affrontano il problema di propria iniziativa, e si deve anche tenere conto del fatto che la maggior parte dei diabetici non cerca ulteriori misure terapeutiche. Anche per questi pazienti, tuttavia, si tratta di accettare il fatto che la potenza diminuisce o manca, di parlarne con la partner – cosa molto difficile per molti uomini – e di sperimentare nuove forme di sessualità.
In definitiva, quindi, il risultato degli sforzi terapeutici dovrebbe essere quello di aiutare il paziente (e il suo partner) a decidere l'intervento terapeutico più adatto a loro (a entrambi). Questo intervento terapeutico dovrebbe contribuire ad aumentare la soddisfazione sessuale, a ridurre la paura del fallimento e, in ultima analisi, a migliorare la qualità della vita. Resta importante notare che il ripristino della capacità erettile dell'uomo può contribuire in modo decisivo a questo risultato, ma non necessariamente!
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