Da un lato, le costellazioni di cause e la fenomenologia dei disturbi sono chiaramente diverse, ma dall'altro, l'esperienza di sé dei pazienti e il tipo e il contenuto dei loro rapporti sui problemi sono spesso uniformi e simili. Per la maggior parte dei pazienti, la disfunzione erettile in sé e i sentimenti associati di paura, imbarazzo, vergogna, disperazione, rabbia e delusione sono in prima linea nella loro esperienza. Sebbene il modo in cui questi sentimenti vengono affrontati vari da persona a persona, gli effetti della disfunzione erettile ripetuta o cronica sul benessere psicofisico dell'uomo sono quasi sempre di vasta portata e molto stressanti. L'autostima dell'uomo, che è in gran parte legata al funzionamento sessuale e alla potenza, si riduce regolarmente e di solito in modo considerevole. Questo può portare a un'accentuata tendenza al ritiro e all'evitamento, che a sua volta, come il disturbo stesso, può mettere a dura prova la relazione con il partner, provocare difficoltà sociali o professionali, depressione o altri disturbi psicologici o psicosomatici.
Poiché gli standard sessuali degli uomini continuano a essere modellati da un pronunciato bisogno di prestazioni e dai miti e dalle distorsioni del "modello porno" di sessualità [18], anche in età avanzata, l'uomo con disfunzione erettile si sente irrimediabilmente indietro rispetto a questa immagine, come un fallito e un "perdente". Negli uomini che vivono relazioni di coppia impegnate, l'equilibrio, l'equilibrio sessuale della coppia si sposta [9], anche se la partner è comprensiva e collaborativa. Per gli uomini che non hanno una partner fissa, c'è spesso la sensazione di non essere in grado d'intraprendere una nuova relazione di coppia, poiché non si sarebbe comunque in grado di soddisfare le richieste sessuali della donna e ci si sentirebbe un "traditore" nei suoi confronti.
I sentimenti descritti e il circolo vizioso innescato dalla disfunzione erettile sono così forti che molti uomini non riescono ad accedere alle cause sottostanti dei loro problemi. Nella pratica clinica, è sempre sorprendente, e a volte addirittura stupefacente, che i pazienti non vogliano o non riescano a stabilire una relazione tra eventi di vita stressanti o gravi conflitti o crisi personali o di coppia e i loro problemi sessuali, mentre questa connessione è quasi ovvia per il medico. Se il paziente viene messo di fronte a questa discrepanza, i fattori di stress vengono spesso banalizzati e diventa chiaro che l'uomo si aspetta che il suo funzionamento, il suo pene, sia "immune" da influenze esterne e funzioni automaticamente.
Anche il terapeuta sessuale Zilbergeld sottolinea questo aspetto e si spinge oltre, affermando che molti uomini vogliono far funzionare il pene con una sorta di "partenza a freddo" e bloccano il fatto che l'erezione ha a che fare con l'eccitazione sessuale, l'intimità, la sicurezza e il soddisfacimento di determinati bisogni e condizioni personali [18]. Numerosi pazienti durante le nostre consultazioni riferiscono addirittura di non essere realmente interessati alla propria sessualità e al proprio piacere sessuale, ma di essere in grado di soddisfare nuovamente i bisogni e i desideri sessuali del proprio partner. Infine, l'esperienza che la maggior parte dei pazienti è convinta di una causa somatica della propria disfunzione erettile si inserisce in questo quadro e non di rado reagisce con delusione o incredulità quando la diagnostica organica non produce alcun risultato. Una causa fisica rientra meglio nel concetto di "automatismo psicologico" del funzionamento sessuale, promette un trattamento meno costoso ed è legata alla speranza di non dover affrontare conflitti psicologici o con il partner.
In accordo con la suddivisione dell'aspetto sintomatologico delle disfunzioni erettili menzionata all'inizio, questo disturbo si presenta in realtà molto eterogeneo e diversificato per il medico o lo psicologo clinicamente attivo. I problemi erettili si differenziano per una serie di dimensioni diverse che devono essere prese in considerazione per la valutazione diagnostica. Una domanda, a prima vista banale, riguarda se la disfunzione erettile sia effettivamente al centro dei problemi. In un certo numero di pazienti, la disfunzione sessuale consiste interamente o prevalentemente nell'eiaculatio praecox, e non è raro vedere pazienti in cui la riduzione dell'appetito è al centro del problema, anche se questo non è quasi mai visto come una difficoltà centrale dagli stessi uomini interessati.
Oltre che dalla dimensione del tipo di disturbo, la sintomatologia è plasmata in modo decisivo dalle cosiddette caratteristiche descrittive formali, che da sole possono fornire una buona guida diagnostica per l'anamnesi del disturbo. La disfunzione erettile può essere differenziata in base a 3 criteri formali, ovvero:
Sebbene una categorizzazione eziologica basata sull'analisi della sola sintomatologia sia possibile in un certo numero di casi, in genere dovrebbe essere intrapresa solo dopo una valutazione e una diagnosi più dettagliate, descritte in modo esauriente in questo libro. Seguendo un suggerimento di Levine [8], è possibile effettuare una classificazione approssimativa in 4 "tipi generici" di disfunzione erettile, tenendo conto della fitta interazione di fattori somatici e psicologici:
Questa classificazione approssimativa deve poi essere ulteriormente corroborata e differenziata identificando le cause specifiche effettive, integrando 3 gruppi di dati:
Il processo clinico di base comprende quindi 3 fasi:
Ciò consente non solo di determinare con precisione il modello di disturbo individuale del paziente, ma nella maggior parte dei casi anche di creare un piano di trattamento adeguato.
La questione della frequenza di una particolare malattia è importante in molti modi, tra cui per legittimare le proprie azioni, per considerazioni di politica sanitaria, per giustificare maggiori sforzi di ricerca, per attrarre finanziamenti o sovvenzioni di terzi, ecc.
Per il paziente può significare un certo sollievo sapere che molti uomini sono affetti dagli stessi problemi. 1.2 Dati epidemiologici 7 Quando si esaminano le cifre corrispondenti, la prevalenza delle disfunzioni erettili nella popolazione generale deve essere distinta dalle cifre raccolte sulla base di campioni clinici e che caratterizzano la quota di diversi modelli di disturbo nella clientela di diverse istituzioni professionali. Per quanto riguarda la prevalenza delle disfunzioni sessuali, i risultati dei famosi studi Kinsey degli anni '40 sono stati per decenni le uniche fonti di dati affidabili. Nel campione di Kinsey, la prevalenza della disfunzione erettile era inferiore all'1% tra i soggetti di età inferiore ai 30 anni, inferiore al 3% tra i soggetti di età inferiore ai 45 anni, di poco inferiore al 7% tra i soggetti di età compresa tra i 45 e i 55 anni, del 25% tra i soggetti di età pari a 65 anni e fino al 75% tra i soggetti di età pari a 80 anni, sebbene la rappresentatività dei dati di Kinsey sia limitata a causa dell'esiguo numero d'intervistati tra i soggetti di età superiore ai 55 anni [2]. Spector e Carey [14] hanno esaminato un totale di 23 studi sulla prevalenza delle disfunzioni sessuali nel 1990 e hanno trovato dati di prevalenza tra il 4 e il 9% per la disfunzione erettile. Lendorf [7] ha esaminato un gruppo di 272 uomini danesi di età compresa tra i 30 e i 79 anni per verificare le varie dimensioni dell'insufficienza erettile e ha riscontrato l'impotenza (definita come incapacità d'iniziare o portare a termine un rapporto sessuale) in un totale del 4% dei suoi campioni, l'11% in quelli di età superiore ai 60 anni e il 10% in quelli di età superiore ai 70 anni; nel restante 20% è stata riscontrata una sensazione soggettiva d'insufficienza erettile rispetto alla propria fascia di età. In uno studio condotto su 331 uomini olandesi di età compresa tra 20 e 65 anni, Diemont [3] ha riscontrato il 2,7% di disfunzioni erettili nell'intero campione.
Lo studio recente più citato e più produttivo sulla prevalenza della disfunzione erettile è il Massachusetts Male Aging Study (MMAS [4]), uno studio su larga scala sul rapporto tra età e salute negli uomini, in cui 1290 uomini hanno risposto a vari item di un questionario relativo all'attività e alla funzione sessuale. Utilizzando un "campione di calibrazione" di 303 pazienti con disfunzione erettile visitati in una clinica urologica, è stato calcolato il grado di disfunzione erettile nel campione principale non clinico. I risultati mostrano che il 52% delle persone di età compresa tra i 40 e i 70 anni presenta almeno una lieve disfunzione erettile, mentre il 17% ha un'impotenza minima, il 25% moderata e il 10% completa. I risultati del MMAS hanno confermato la forte dipendenza dall'età della disfunzione erettile: tra i 40 e i 70 anni, la percentuale d'impotenza completa è triplicata dal 5 al 15%, la probabilità d'impotenza moderata è aumentata dal 17 al 34%, mentre la percentuale d'impotenza minima è rimasta costante al 17%. Solo il 32% dei settantenni si è definito privo di disfunzione erettile. Nei dati controllati per età, sono state riscontrate percentuali significativamente più alte di disfunzione erettile completa negli uomini trattati per diabete (28%), malattie cardiache (39%) e ipertensione (15%) rispetto al campione totale (9,6%). Di conseguenza, le percentuali d'impotenza completa erano significativamente più alte negli uomini che assumevano ipoglicemizzanti (26%), farmaci antipertensivi (14%), vasodilatatori (36%) e farmaci cardiaci (28%). Sulla base dei loro dati, gli autori hanno calcolato che circa 18 milioni di uomini statunitensi di età compresa tra i 40 e i 70 anni soffrono di disfunzione erettile, che rappresenta quindi un problema sanitario serio e quantitativamente significativo. 8 Cap. 1 Sintomatologia ed epidemiologia delle disfunzioni erettili Se si cercasse di trasferire questi dati alle condizioni tedesche, si dovrebbero ipotizzare cifre comprese tra i 4 e i 6 milioni di tutti gli uomini.
Nella considerazione finale di alcuni dati, che sono stati raccolti sulla base di campioni clinici e permettono di fare dichiarazioni sul ricorso all'aiuto professionale e sulla distribuzione dei diversi modelli di disturbo, è importante notare la marcata differenza, soprattutto nel caso delle disfunzioni sessuali, tra una condizione che viene lamentata come un problema e un disturbo per il quale viene effettivamente richiesto un aiuto professionale. Questa discrepanza è notevole per la disfunzione erettile, ma ancora più marcata per l'eiaculatio praecox. In uno studio danese [13] condotto su uomini di circa 50 anni, il 40% ha riferito di avere problemi di funzione sessuale di vario tipo, ma solo il 7% ha trovato questi problemi insoliti per la propria età e solo il 5% era disposto a cercare un trattamento. Nell'interpretare questi dati, siamo in gran parte lasciati a congetture, che vanno dall'ipotesi che la disfunzione erettile sia un problema di salute sotto-diagnosticato e sotto-trattato [12] all'ipotesi che molti uomini e le loro partner riescano a venire a patti con una compromissione minima o moderata della funzione sessuale. I dati degli Stati Uniti sul ricorso all'aiuto professionale mostrano che sono stati calcolati 1.985.525.000 contatti di medici ambulatoriali per disfunzione erettile, pari allo 0,2% di tutte le visite mediche ambulatoriali. Sulla base di queste cifre e dei dati di prevalenza del MMAS, si può concludere [12] che una percentuale compresa tra il 2,6 e il 5,2% degli uomini affetti da questa patologia cerca ogni anno un aiuto professionale. Infine, da varie pubblicazioni si evince che la disfunzione erettile rappresenta la percentuale più alta dei disturbi maschili, spesso anche dei disturbi maschili e femminili nel loro complesso, nelle strutture di trattamento speciali per la diagnosi e il trattamento dei disturbi sessuali [n]. Nell'ambulatorio sessuale del Dipartimento di Ricerca Sessuale di Amburgo, la disfunzione erettile era il sintomo più comune tra i maschi che chiedevano consigli sia a metà degli anni '70 che all'inizio degli anni '90, rispettivamente con il 67% e il 60% [1]; la disfunzione erettile era anche il sintomo principale più comune nella consultazione medica sessuale dell'Ospedale Universitario di Zurigo, con il 46%, seguita dall'eiaculatio praecox con il 34% [5]. Tutti i dati oggi disponibili indicano quindi che la disfunzione erettile è molto comune sia nella popolazione generale che in ambito clinico ed è effettivamente un problema di salute significativo.
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