Sildenafil (Viagra) per la disfunzione erettile maschile: una meta-analisi di studi clinici

Utilizzando come esempio il tramadolo per il dolore acuto, per il quale sono state fornite informazioni su 3500 pazienti, sono stati illustrati i risultati di due studi, uno dei quali ha dimostrato che il tramadolo è un analgesico altamente efficace, mentre l'altro ha dimostrato che non è diverso dal placebo. La verità era una via di mezzo. Nonostante il tramadolo sia in uso da molti anni in alcuni Paesi europei, per soddisfare i requisiti normativi per gli Stati Uniti sono stati necessari studi che rispondessero ai requisiti odierni, le meta-analisi hanno portato alla luce risultati utili.

Le meta-analisi di studi randomizzati prima che una nuova tecnologia sia disponibile in commercio sono ancora più rare, anche se esistono almeno due esempi. Le meta-analisi vengono solitamente condotte alcuni anni dopo la prima disponibilità commerciale, poiché gli studi randomizzati condotti per motivi di efficacia e/o sicurezza richiedono tempo per essere pubblicati. L'importanza delle meta-analisi nei processi di sviluppo e regolamentazione dei farmaci è sempre più riconosciuta.

I risultati delle meta-analisi sono indubbiamente importanti, sia nel processo normativo che nella valutazione di eventi avversi rari ma gravi. Per gli inibitori della COX-2, è stata pianificata una meta-analisi prima degli studi randomizzati per esaminare l'associazione tra trattamenti ed eventi rari.

Tuttavia, il punto di maggiore cambiamento è nel periodo immediatamente successivo al lancio commerciale. L'interesse dei media può aumentare le aspettative dei pazienti in un momento in cui gli operatori e le organizzazioni sanitarie hanno meno conoscenze ed esperienza e pochi hanno avuto l'opportunità di considerare l'impatto completo della nuova tecnologia sui fondi e sui servizi. Per il sildenafil, ad esempio, l'85% delle prime prescrizioni è avvenuto nelle prime 12 settimane di disponibilità presso un operatore sanitario del New England. È a questo punto dell'approvazione del mercato che c'è più bisogno delle migliori informazioni. Nella migliore delle ipotesi, sono stati pubblicati solo pochi studi e, sebbene possano essere di grandi dimensioni e di solito dimostrino una differenza rispetto al placebo o alla pratica comune, è improbabile che misurino accuratamente l'entità del beneficio.

Volevamo valutare se i rapporti degli studi clinici presentati per l'autorizzazione all'immissione in commercio avrebbero costituito la base di una revisione sistematica al momento dell'immissione in commercio, se fossero stati disponibili al pubblico. Lo abbiamo fatto in relazione al trattamento per la disfunzione erettile sildenafil (Viagra), utilizzando gli studi clinici forniti da Pfizer Ltd.

Metodi

Non è stata necessaria alcuna strategia di ricerca, poiché questa revisione riguardava il materiale fornito da Pfizer UK Ltd sotto forma di rapporti di studi clinici in una richiesta di autorizzazione all'immissione in commercio del sildenafil (Viagra) nel settembre 1997. Per il resto sono state seguite le linee guida del QUORUM. L'intenzione precedente era quella di utilizzare studi rilevanti per l'uso del sildenafil nella pratica clinica. Ciò richiedeva che l'ambiente fosse quello domestico e non quello clinico, che il sildenafil venisse utilizzato al bisogno piuttosto che in base a schemi di dosaggio fissi (come le compresse giornaliere) e che gli studi avessero una durata minima, che abbiamo arbitrariamente fissato a quattro settimane.

Sono stati esclusi gli studi con misurazioni di laboratorio della tumescenza o della rigidità del pene con dosi singole di sildenafil, gli studi che hanno esaminato la funzione erettile solo in ambito clinico, gli studi che hanno utilizzato un dosaggio fisso giornaliero anziché al bisogno e gli studi di durata inferiore alle quattro settimane. Sono stati inclusi gli studi randomizzati che hanno esaminato il sildenafil con dati di efficacia o di sicurezza, di durata superiore a quattro settimane e condotti a domicilio, con dosi comprese nell'intervallo approvato tra 25 mg e 100 mg, anche se dosi inferiori e superiori sarebbero state analizzate in presenza d'informazioni sufficienti. Non sono stati inclusi studi clinici su uomini con disfunzione erettile dovuta specificamente a singole cause, come un trauma midollare o il diabete, perché rappresenterebbero un'eterogeneità clinica insieme agli altri dati.

Ogni rapporto è stato valutato in base alla qualità, utilizzando una scala di qualità a tre voci, da 1 a 5 punti. I punti sono stati assegnati agli studi a seconda che fossero randomizzati o in doppio cieco, e sono stati menzionati i fallimenti o gli abbandoni. Un punto aggiuntivo è stato assegnato se il metodo di randomizzazione o di doppio cieco era descritto e appropriato.

Da ogni studio abbiamo estratto il numero di pazienti trattati per gruppo, il regime di dosaggio, il disegno dello studio e il numero di pazienti con risultati di efficacia e/o sicurezza. Il denominatore era il numero di pazienti randomizzati, in modo che i risultati fossero su base di "intention-to-treat". Questa analisi include tutti i pazienti randomizzati, indipendentemente dal completamento del diario, dalla concordanza del protocollo o dai dati mancanti. Si è ipotizzato che i pazienti con dati del diario mancanti o illeggibili avessero un tasso di successo dei rapporti sessuali dello 0%.