Questo principio di base della psicoterapia del colloquio [3] non solo caratterizza uno dei meccanismi d'azione più potenti del lavoro psicoterapeutico in generale, ma è anche di grande importanza per noi, soprattutto nel trattamento della disfunzione erettile. Troppo spesso la disfunzione erettile viene trattata terapeuticamente senza una sufficiente comprensione del disturbo in termini di eziopatogenesi, storia, condizioni quadro, ma soprattutto in termini di significato funzionale. Questa tendenza si riscontra nell'applicazione dei metodi di terapia somatica, ma anche nella terapia sessuale, quando si ricorre troppo rapidamente a una "procedura standard" e si danno istruzioni comportamentali in momenti inopportuni.
L'attrazione per l'attività terapeutica nasce spesso da una tacita e quasi sempre impensata coalizione tra il paziente e il suo terapeuta (di solito anch'egli di sesso maschile), che concordano sulla necessità di eliminare il disturbo il prima possibile. Dato il notevole stress psicologico spesso associato alla disfunzione erettile, sembra francamente assurdo e tortuoso che questa coalizione consideri e prenda in considerazione gli aspetti funzionali o addirittura positivi dell'insufficienza erettile. La compulsione ad agire, che è indubbiamente aumentata in modo considerevole grazie all'esistenza di metodi somatici efficaci, viene così privata della possibilità di comprendere il "messaggio" del disturbo e, proprio per questo motivo, spesso non porta al successo, almeno non a un successo duraturo.
È probabile che l'alto tasso d'interruzione del trattamento di tutte le terapie per la disfunzione erettile sia in gran parte dovuto alla mancanza di comprensione e considerazione delle "forze frenanti" stabilizzanti del disturbo.
In questo contesto, la massima della terapia sessuale per la disfunzione erettile dovrebbe essere: non c'è cambiamento senza comprensione, ma spesso c'è cambiamento con la sola comprensione. Comprendere, tuttavia, non significa "avere comprensione" in senso comune, ma caratterizza un processo talvolta laborioso e lungo in cui il terapeuta deve entrare il più possibile in empatia con il quadro di riferimento interno del paziente per riconoscere i molteplici e complessi aspetti psicosociali e psicosomatici intrecciati del disturbo. Se il paziente è in grado di scoprire e sperimentare da solo questi aspetti nel processo terapeutico, spesso è già stato compiuto un passo decisivo verso il miglioramento dei sintomi. Se il disturbo viene compreso in questo senso, è possibile utilizzare in modo mirato altri metodi di trattamento, psicoterapeutici e somatici. Ad esempio, le istruzioni per la terapia sessuale e gli esercizi comportamentali cadono su un terreno molto più fertile e suscitano una minore resistenza da parte del paziente.
La comprensione è lo strumento terapeutico per poter riconoscere e prendere in considerazione il significato funzionale del sintomo. Sebbene i due punti siano quindi inscindibili, il significato del sintomo funzionale sarà nuovamente considerato separatamente in questa sede, data la sua enorme importanza per la pratica terapeutica.
Dietro questo termine formale e tecnico si nasconde un processo molto significativo e vivace, soprattutto nella terapia dei disturbi sessuali. La funzione dei sintomi psicologici o psicosomatici per l'equilibrio intrapsichico, da un lato, e per le relazioni interpersonali, dall'altro, è stata enfatizzata soprattutto dalle terapie sistemiche. Chiedere la funzione o il "significato" di un sintomo come la disfunzione erettile, che a prima vista sembra così inquietante, negativo e senza vantaggi, è insolito, strano o addirittura insensato per molti medici o terapeuti.
Una breve vignetta illustra che questo atteggiamento di ricerca è davvero indispensabile.
Un paziente di 35 anni viene inviato dalla clinica urologica per una valutazione psicologica. Si presenta al consulto non richiesto, insieme alla moglie della stessa età (cosa molto rara), ed è naturale per entrambi che il consulto si svolga in tre. Il paziente riferisce di essere sempre stato instabile nella capacità di avere un'erezione. Era facilmente disturbato e la sua erezione cadeva spesso durante il rapporto sessuale. Ben presto entrò in un meccanismo auto-rinforzante di paura del fallimento e di comportamenti di evitamento, dal quale trovò una via d'uscita solo con difficoltà e con l'aiuto della moglie. Nell'ultimo anno, questi problemi si sono intensificati e sono diventati cronici. Durante il rapporto sessuale, la rigidità del suo membro diminuiva regolarmente, ma riusciva comunque a raggiungere l'orgasmo con un certo sforzo. L'erezione che si sviluppa quasi sempre durante i preliminari, anche se non è dura e prorompente, viene ora "usata" molto rapidamente da entrambi i partner per poter avere un rapporto sessuale almeno per qualche tempo.
Il paziente parla in modo molto eloquente e apparentemente disinibito, ma nasconde un'evidente insicurezza e disagio. La moglie appare piuttosto seria e taciturna, ma poi descrive la sua esperienza in modo visibilmente commosso e impegnato. La donna non dipende solo dal rapporto sessuale per il suo piacere sessuale, ma ha un valore importante, soprattutto emotivo, per lei. Le piace soprattutto la sensazione di essere riempita dal pene rigido del marito e sente subito quando l'erezione si indebolisce. Anche se non lo vuole, la situazione sessuale si conclude bruscamente per lei e deve lottare con la delusione. Nel frattempo si era instaurata una sorta di "programmazione negativa" per entrambi, e difficilmente si poteva stare insieme senza tensioni. Come per "richiamarsi all'ordine", insiste sul fatto che non è poi così male, che ci sono altri modi per affrontarlo e che la sessualità non è la cosa più importante in una relazione.
Dall'intervista emerge chiaramente che l'ultimo anno è stato caratterizzato da un notevole stress professionale e di malattia per il paziente. Aveva avviato un'attività in proprio e all'inizio non aveva ordini, poi troppi. Soffriva di sinusiti ricorrenti e costanti, che avrebbero reso necessaria un'operazione al naso nel prossimo futuro. La cosa peggiore, tuttavia, era una fistola anale molto dolorosa, difficile da trattare, che lo tormentava da sei mesi.
Inoltre, la coppia vive in condizioni di sovraffollamento. Ha il suo "ufficio" nella camera da letto, i tre figli in età scolare sono proprio accanto. Di conseguenza, secondo la moglie, non sono quasi mai tranquilli; la sessualità può avvenire solo nel tardo pomeriggio, quando lei è spesso troppo stanca. Inoltre, anche il suo appetito sessuale era diminuito notevolmente e lei non voleva metterlo sotto pressione con la sua iniziativa.
Entrambi concordano sul fatto che il loro problema ha probabilmente una causa organica, forse un disturbo ormonale o un aumento del deflusso venoso. Entrambi sottolineano inoltre che, grazie al loro problema, sono diventati molto più vicini, hanno parlato molto tra loro e ora possono anche parlare di sessualità senza difficoltà. Le opzioni terapeutiche presentate in dettaglio alla fine della conversazione sono accolte con una certa cautela o disapprovazione da entrambi. Concordano sul fatto che non vogliono affrontare "tutto".
Il significato funzionale della disfunzione erettile non è sempre così chiaro come in questa coppia. La disfunzione erettile li ha avvicinati entrambi; lui è riuscito a riaffermare l'affetto e la fedeltà di lei in un momento molto difficile e stressante per lui. Sembra essersi instaurato un nuovo equilibrio molto stabile e l'espressione in sintomi fisici, apparentemente tipica dell'elaborazione del conflitto, si riflette anche nella spiegazione somatica del disturbo, su cui entrambi concordano. La motivazione al cambiamento sembra essere molto ambivalente nei soggetti molto ambivalenti, ma la funzione stabilizzante del disturbo sembra essere molto pronunciata. Qualsiasi terapeuta che non tenga conto di questa costellazione funzionale molto probabilmente naufragherà qui e fallirà a causa della resistenza del partner. La casistica chiarisce che la relazione è strutturata dal disturbo e viceversa. In molti casi, il sintomo sessuale gioca un ruolo decisivo nell'omeostasi emotiva della coppia, contribuisce a determinare le relazioni di potere e regola la vicinanza e la distanza. LoPiccolo [22] sottolinea che affrontare il significato funzionale del disturbo sessuale richiede non solo la giusta intuizione, ma anche molto tatto da parte del terapeuta. In nessun caso il paziente o il partner devono avere l'impressione che il terapeuta pensi che il disturbo si manifesti in qualche modo "deliberato" o che ci sia un interesse attivo a che il disturbo non scompaia.
Gli effetti secondari del disturbo e gli aspetti costruttivi dell'adattamento a esso possono essere affrontati solo con molta cautela e ponendo l'accento sulla sofferenza che è in primo piano. Lo stesso vale per il "cambiamento attraverso la comprensione": solo quando il significato funzionale del sintomo è stato visto, almeno nelle sue caratteristiche di base, il disturbo è stato per così dire decifrato, è possibile applicare istruzioni comportamentali o altri interventi terapeutici con una promessa di successo.
L'importanza centrale delle dinamiche di coppia nella terapia sessuale per la disfunzione erettile non ha bisogno di essere sottolineata oggi, più di 25 anni dopo Masters e Johnson. Anche se, a differenza di Masters e Johnson, "il partner come paziente" non è più considerato in tutti i casi, l'approccio di base alla terapia sessuale è una terapia dinamica di coppia e il setting preferito e più promettente è la terapia di coppia. Gli aspetti legati al partner sono causalmente implicati in molte disfunzioni erettili; tuttavia, almeno attraverso i suoi effetti secondari, ogni disfunzione erettile influenza anche le dinamiche di coppia, e non solo in ambito sessuale. Poiché gli aspetti della dinamica di coppia sono trattati nell'articolo di Langer (si veda il capitolo 5.2) e alcuni aspetti sono già stati citati in questa sede, possiamo accontentarci di un breve riassunto.
Se il paziente con disfunzione erettile ha un partner e quest'ultimo è disposto a collaborare al trattamento, è opportuno effettuare una terapia di coppia. Le eccezioni a questa regola esistono solo in alcuni pazienti con disfunzione erettile primaria. La disfunzione erettile psicogena primaria è spesso basata su paure profonde, identità di genere insicura, esperienze biografiche traumatiche o è legata alla devianza sessuale. Il paziente non è consapevole di questi fattori o li nasconde al partner. Per gli uomini psicologicamente instabili, solo con difficoltà psicologicamente equilibrate, un trattamento diretto della disfunzione erettile, che psicodinamicamente serve spesso come protezione contro conflitti psicologici più gravi, nell'ambito della terapia di coppia sarebbe una richiesta eccessiva. In questi casi, consigliamo in primo luogo una terapia individuale, ma sempre con l'obiettivo d'integrare e proseguire il trattamento in un contesto di terapia di coppia.
La pratica della terapia di coppia per le disfunzioni sessuali è stata descritta in dettaglio altrove [2, 12, 14] e non può essere presentata in dettaglio in questa sede. Pertanto, vogliamo concentrarci su alcuni punti chiave della terapia sessuale dal punto di vista delle dinamiche di coppia e dell'interazione di coppia. Fondamentalmente, qualsiasi intervento terapeutico dovrebbe considerare e registrare il suo impatto sulle dinamiche di coppia o, come dicono Althof [1] e Levine [19], sull'"equilibrio sessuale" della coppia. Così come il disturbo stesso struttura l'equilibrio della coppia e ne è a sua volta plasmato, qualsiasi cambiamento terapeutico influisce su questo delicato e complesso equilibrio.
Le parti e gli interessi consci e inconsci di entrambi i partner possono portare a conseguenze sorprendenti e difficili da valutare, la più evidente delle quali è lo spostamento dei sintomi da un partner all'altro. Questa "sindrome della patata bollente" [1] può presentarsi come segue: il partner, che prima era offensivo, pressante e insisteva per ottenere erezioni perfette, perde "improvvisamente" il desiderio sessuale quando i sintomi del partner migliorano. Questo processo può avvenire in molti modi diversi ed è tanto più forte quanto più la dinamica di coppia è caratterizzata da interazioni inconsce o da collusione [31]. Ma anche in costellazioni meno drammatiche, è vero che qualsiasi cambiamento in un partner provoca un cambiamento nell'altro.
Leiblum & Rosen [20] hanno filtrato dalle loro esperienze di terapia di coppia le seguenti 4 aree problematiche delle dinamiche di coppia, che hanno visto regolarmente collegate allo sviluppo e al mantenimento della disfunzione erettile:
A queste aree occorre prestare particolare attenzione e lavorare nella terapia di coppia. Il termine "copioni sessuali" risale al lavoro dei sociologi Gagnon e Simon [4] e si riferisce ai copioni interni che organizzano e determinano il nostro comportamento e la nostra esperienza sessuale. Questo concetto è utile anche nel lavoro terapeutico, per il quale Leiblum e Rosen [20] propongono una distinzione tra copioni comportamentali palesi e consapevoli e copioni cognitivi più occulti e non consapevoli. Questi ultimi includono i nostri atteggiamenti sessuali, i principi guida, gli ideali e il nostro "modello di fantasia" della sessualità. Questi copioni possono essere molto simili in una coppia, ma anche molto diversi, il che ha chiare implicazioni soprattutto nella terapia sessuale.
I copioni sessuali in una relazione sessualmente disfunzionale sono spesso rigidi, inflessibili, uniformi e consentono solo poche possibilità di soddisfazione. Questo si può spesso osservare negli atteggiamenti e nella gestione della stimolazione sessuale. Il concetto di copioni sessuali interni è spesso ben accettato dalla coppia di pazienti e offre alla terapia un quadro proficuo per cercare gli aspetti distruttivi ma anche benefici dell'interazione sessuale.
La questione, spesso sollevata in letteratura o nei corsi di formazione, di quando una terapia di coppia non sessuale sia piuttosto indicata nel caso di un disturbo sessuale, in realtà si pone solo molto raramente nella pratica. In molti anni di pratica, l'autore ricorda meno di una manciata di casi in cui i conflitti generali della coppia erano così chiaramente in primo piano e il problema sessuale era praticamente solo un altro scenario (anche se ottimamente adatto) per esternare questi conflitti. In questi casi, un "ingresso" terapeutico attraverso il disturbo sessuale era impossibile a causa delle interazioni distruttive e delle posizioni completamente polarizzate dei partner, e si consigliava innanzitutto una psicoterapia di coppia.
Nella stragrande maggioranza dei casi in cui esiste uno stretto legame tra disfunzioni sessuali e conflitti di coppia, la cui causalità non può più essere disgiunta, un approccio di terapia sessuale è certamente utile. La nostra esperienza concorda con quella di Vandereycken [30], secondo cui con questi pazienti un approccio di terapia sessuale è ancora più promettente di un approccio generale di terapia di coppia. Se si segue l'approccio qui proposto, in cui gli interventi modificativi del comportamento vengono effettuati sulla base della comprensione del sintomo e del suo significato funzionale, il trattamento specifico del disturbo sessuale non sarà comunque in grado di nascondere i conflitti della coppia, ma spesso avrà un'influenza favorevole su di essi, migliorando l'interazione sessuale.
Secondo le linee guida sopra descritte, non c'è cambiamento psicoterapeutico senza comprensione, ma d'altra parte, soprattutto nel caso di disfunzioni sessuali come la disfunzione erettile, la comprensione da sola non è sufficiente. Per migliorare efficacemente il problema, la terapia sessuale dispone di un repertorio collaudato di componenti esperienziali e di modifica del comportamento che costituiscono, per così dire, il suo secondo pilastro. Questi "esercizi", che consistono in esperienze sensuali-sessuali strutturate e guidate terapeuticamente, oggi non sono più generalmente utilizzati come un pacchetto standard con tempi e contenuti fissi, ma vengono selezionati individualmente in base al momento di utilizzo e all'obiettivo terapeutico.
Se agli albori della terapia sessuale le istruzioni comportamentali erano considerate principalmente come un mezzo per ridurre la paura di fallire e per sviluppare le abilità sessuali, in seguito, nel corso dell'ampliamento della "teoria della tecnica" della terapia sessuale, è stato riconosciuto che lo spettro funzionale degli esercizi è molto più ampio e può fornire la cornice, per così dire, per un gran numero di diverse intenzioni psicoterapeutiche [21,29]. Nel contesto del trattamento della disfunzione erettile, Althof [1] indica i seguenti obiettivi ed effetti degli esercizi:
Nella sua pratica, le istruzioni comportamentali sono utilizzate principalmente per raggiungere due obiettivi principali della terapia:
Nel corso dell'esperienza del paziente con gli esercizi, possono essere scoperti, corretti e modificati la mancanza di abilità sessuali, le idee distorte, i copioni comportamentali rigidi, le interazioni sfavorevoli con il partner, le aspettative negative, i monologhi interiori e altri aspetti. Nella terapia della disfunzione erettile si utilizzano principalmente esercizi di concentrazione sensoriale e ritiro deliberato dell'erezione. Gli esercizi di focalizzazione sensoriale mirano ad alleviare la paura di fallire e la pressione di esibirsi, a interrompere i circoli distruttivi d'interazione radicati e a consentire un nuovo accesso all'esperienza fisico-sensuale e (nella seconda fase) all'eccitazione sessuale. Il distacco dall'erezione dovrebbe consentire al paziente di sperimentare consapevolmente che l'erezione non è "nient'altro" che la manifestazione genito-fisiologica dell'eccitazione sessuale che si verifica quando le condizioni generali sono soddisfatte e la stimolazione sessuale è sufficiente - a condizione, naturalmente, che non vi siano fattori organici significativi che la impediscano.
L'esperienza che l'erezione può comparire in queste condizioni, attenuarsi quando la stimolazione viene interrotta e ricomparire quando la stimolazione viene ripresa è spesso molto importante per entrambi i partner, poiché dopo la disfunzione erettile segue spesso un modello di comportamento distruttivo, in cui - con notevoli crampi e ispirata più dalla volontà che dal desiderio - qualsiasi erezione che ancora compare viene immediatamente "esplosa". Gli esercizi possono portare a una nuova fiducia nella funzione sessuale e soprattutto nel controllo attivo da parte dell'uomo e della sua partner.
Un'altra esperienza importante che può diventare chiara ai pazienti attraverso gli esercizi è la necessità di essere "egoisti", cioè di concentrarsi non solo sulla soddisfazione del partner, ma anche - e a volte anche prevalentemente - sulla propria eccitazione e sul proprio piacere. Non si tratta affatto di un ritorno al vecchio "machismo", che aveva in mente solo la propria soddisfazione, ma piuttosto della correzione di un comportamento che troviamo in un gran numero di pazienti e che è forse associato allo sviluppo del disturbo, ma che nella maggior parte dei casi ha raggiunto la sua piena espressione dopo l'esordio. A causa dei propri problemi sessuali, l'uomo si mette sempre più sulla difensiva e compensa questa situazione concentrandosi sempre di più sul soddisfacimento della partner, che però di solito riesce a goderne solo fino a un certo punto, perché sente che si tratta di un comportamento reattivo.
Zilbergeld [32] sottolinea l'importanza di soddisfare il quadro sessuale individuale di ogni uomo e fa notare che molti uomini hanno difficoltà a portare i loro desideri nelle relazioni personali e a soddisfarli. Nel corso della disfunzione erettile, le condizioni quadro sono sempre meno soddisfatte, e a ciò contribuisce non da ultimo la delineata attenzione alla soddisfazione della partner. Nella terapia si devono esplorare le condizioni quadro necessarie e verificare come possono essere realizzate concretamente nella situazione sessuale. Durante il processo, il paziente viene guidato a prestare attenzione ai propri sentimenti e a registrare quando, ad esempio, sorgono paure, pensieri negativi o distrazioni. Essere "egoisti" in questo senso significa anche assumersi la responsabilità della propria eccitazione e ottimizzarla con l'aiuto del partner.
Dopo una prima fase euforica agli esordi, dagli anni '80 la terapia sessuale è diventata molto più modesta, soprattutto per quanto riguarda l'efficacia e l'applicabilità universale degli esercizi. I disturbi sessuali sembrano essere diventati più complessi e spesso gli esercizi non possono essere utilizzati per i problemi di appetito molto comuni.
Tuttavia, devono essere presi in considerazione anche alcuni aspetti legati alla disfunzione erettile, che LoPiccolo [22] sottolinea in particolare. Ha sperimentato con i suoi pazienti affetti da disfunzione erettile, in particolare con gli esercizi di sensualità, che possono verificarsi reazioni paradossali nel senso di una "ansia da meta-fallimento" quando i pazienti entrano in una situazione di auto-osservazione e di pressione sulle aspettative in una situazione rilassata, sensuale ed erotica in cui dovrebbe "realmente" verificarsi un'erezione. La vera intenzione di questi esercizi diventa quindi l'opposto, il che può avere un effetto demoralizzante e conseguenze a lungo termine molto sfavorevoli.
Un secondo motivo che può rendere problematico l'uso di esercizi per le disfunzioni erettili è la combinazione di fattori causali psicologici e somatici, così comune nella pratica (anche nella terapia sessuale). Per questi uomini, spesso anziani, non è sufficiente ridurre l'ansia e creare una situazione di relax con l'aiuto di esercizi, perché l'eliminazione dei fattori inibitori da sola non porta all'erezione. A questi uomini bisogna piuttosto insegnare che hanno bisogno di una stimolazione genitale diretta e specifica e come ottenerla. Ciò richiede spesso notevoli cambiamenti attitudinali, poiché non è previsto nei modelli di comportamento sessuale degli uomini (e delle loro partner), abituati a un funzionamento quasi "automatico" per tutta la vita. Un passo terapeutico importante è lo sviluppo e l'espansione di tecniche di stimolazione reciproca che possono portare eccitazione e soddisfazione anche senza un pene rigido. Secondo la nostra esperienza, l'accettazione di queste tecniche come un complemento, e non come un sostituto o un cerotto, è un fattore predittivo significativo del successo terapeutico.
Alla luce dei limiti e dei problemi descritti delle istruzioni e degli esercizi comportamentali, diversi autori auspicano una maggiore considerazione degli aspetti e delle tecniche cognitive nella terapia sessuale [27, 32]. Rosen et al. elencano una serie di "errori cognitivi" che hanno riscontrato frequentemente nei pazienti con disfunzione erettile [27], ma che a nostro avviso non aggiungono nulla di nuovo e sono noti da tempo nella pratica della terapia sessuale. Abbiamo sottolineato che tutta la terapia consiste nel cogliere il mondo interiore, l'esperienza interiore del paziente, compresi i suoi "copioni". Naturalmente, questo include anche le cognizioni, ma queste sono così strettamente legate alle emozioni e agli affetti che una considerazione isolata non sembra avere molto senso. Come Althof [1], riteniamo che i fattori emotivi e relazionali siano più significativi in termini di eziopatogenesi e di terapia in caso di dubbio.
Troviamo più utile un altro riferimento di Rosen et al. [27], che sottolinea l'importanza del "training per evitare le ricadute" nel contesto della terapia sessuale. Nel senso di un approccio di autogestione [11], al paziente dovrebbero essere insegnati i meccanismi con cui può riuscire a evitare la ricaduta in comportamenti e paure distruttive. In futuro dovrebbero essere condotti esperimenti più sistematici con questo interessante approccio.
La combinazione della terapia sessuale con opzioni di terapia somatica corrisponde al carattere psicosomatico delle disfunzioni erettili, dovrebbe rendere necessari interventi somatici meno invasivi in molti casi, potrebbe abbreviare la terapia sessuale e migliorare la prognosi di tutti gli approcci terapeutici, eppure è poco utilizzata nella pratica. Da diversi anni segnaliamo le possibilità e la necessità di un approccio combinato, abbiamo testato tali approcci nella pratica e abbiamo riportato i nostri risultati e le nostre esperienze [8, 15, 16, 18]. Le ragioni per cui gli approcci combinati hanno un'esistenza infelice, anche su scala internazionale [28], sono molteplici e apparentemente difficili da cambiare. Poiché una descrizione più dettagliata eccederebbe la portata offerta in questa sede, il lettore interessato alle possibilità e ai problemi di un approccio integrativo è rimandato alle pubblicazioni indicate.
A questo punto vorremmo limitarci ad alcuni aspetti d'importanza pratica dal punto di vista della terapia sessuale. Nonostante tutte le critiche per un'applicazione frettolosa e poco ponderata di metodi somatici per lo più invasivi, abbiamo sempre sostenuto la necessità di esaminare le possibilità di queste opzioni terapeutiche in relazione alla terapia integrativa [6-8]. Nell'ambito della nostra consulenza urologica-psicologica congiunta, il compito è spesso quello d'introdurre punti di vista psicologici o legati al partner ai pazienti, la maggior parte dei quali è convinta che i propri problemi siano causati da fattori fisici, e di convincerli delle opportunità offerte dalla consulenza sessuale o dalla terapia sessuale. Questo obiettivo può essere raggiunto, o almeno notevolmente migliorato, solo se il consulente sessuale o il terapeuta sessuale è ben informato sui vantaggi e gli svantaggi delle opzioni di trattamento medico, ne discute con il paziente e segnala la sua disponibilità a provare alcuni metodi, se i risultati dell'esame suggeriscono che ha senso e il paziente lo desidera.
Se il terapeuta riesce a comunicare al paziente che non si tratta di "nascondergli" alcune opzioni somatiche come le auto-iniezioni, ma che desidera esplorarne insieme le possibilità e i limiti, soprattutto per quanto riguarda la relazione di coppia, è spesso possibile stabilire un'alleanza di lavoro sostenibile che permetta di lavorare anche sui problemi psicologici e di coppia. Il terapeuta sessuale può quindi "raggiungere" con un approccio integrativo pazienti che non sarebbero raggiungibili con un approccio puramente psicoterapeutico, il che, tra l'altro, non va assolutamente confuso con una negazione dell'identità psicoterapeutica e degli obiettivi principali della terapia sessuale. Molti pazienti, con alcuni dei quali abbiamo lavorato intensamente e a lungo a livello psicoterapeutico, sono arrivati da noi praticamente attraverso la "via somatica" e hanno potuto essere conquistati agli aspetti psicologici solo dopo essere stati esaminati a fondo dal punto di vista somatico, aver discusso in dettaglio tutte le opzioni mediche e aver forse anche provato una volta le iniezioni di tessuto erettile.
Abbiamo sottolineato che consideriamo un principio legittimo e ovvio della terapia che il terapeuta debba innanzitutto allinearsi con gli obiettivi del paziente e accettare il suo quadro di riferimento iniziale per costruire una relazione sostenibile [8]. Solo allora la ricettività del paziente si apre di solito agli interventi terapeutici che possono modificare gli obiettivi e le idee originarie. Né la terapia sessuale né le terapie somatiche dovrebbero spingere il paziente nell'alveo procusteo dei loro modelli esplicativi e dei loro approcci, ma piuttosto cercare di migliorare il problema in una "joint venture", in un percorso comune e aperto, come cerca di fare anche Lue [23] con il suo "patient goal-directed approach".
Infine, vorremmo rivedere brevemente i dati esistenti sull'efficacia della terapia sessuale e sui criteri prognostici. Contrariamente all'opinione talvolta espressa in letteratura [ad es. 26] secondo cui non esistono studi di controllo affidabili sulla terapia sessuale, disponiamo di diversi studi che hanno esaminato l'efficacia e i criteri prognostici di questo approccio.
Nel lavoro pionieristico degli stessi Masters e Johnson, le percentuali di successo erano del 69% per la disfunzione erettile secondaria e del 59% per la disfunzione erettile primaria [24]. Anche i risultati del grande studio sulla terapia sessuale di Amburgo, condotto nella seconda metà degli anni '70, sono molto buoni per le disfunzioni erettili, con il 79% di miglioramenti significativi e relativamente stabili dopo la fine della terapia [2]. In uno studio di Hawton e Catalan [9], il tasso di successo era del 68% ed era anche abbastanza stabile dal punto di vista catamnestico, e in un altro studio di Hawton et al [10] su 36 coppie, il tasso di miglioramento era molto simile, 69%, ed era ancora del 56% 3 mesi dopo la fine della terapia, anche se non tutte le coppie potevano essere seguite.
Con i suoi studi metodologicamente sofisticati, il britannico Hawton, in particolare, ha fornito importanti risultati sull'efficacia e sui criteri prognostici della terapia sessuale. Le sue valutazioni statistiche hanno portato ai seguenti fattori prognostici per il successo della terapia:
Pertanto, le probabilità di successo dell'approccio della terapia sessuale classica sono più favorevoli in presenza di un livello socioeconomico più elevato, di una relazione di coppia sostanzialmente buona e sostenibile, se la donna ha un interesse sessuale auto-motivato e se è possibile per entrambi i partner essere coinvolti nel processo terapeutico in una fase iniziale (dopo 4-5 sedute).
Questi criteri corrispondono abbastanza bene alla nostra esperienza e non sono certo diversi dai fattori che abbiamo calcolato nell'applicazione dei metodi della terapia somatica [7]. Va notato che - anche secondo la revisione di Mohr e Beutler [25] - circa due terzi degli uomini con disfunzione erettile trattati con la terapia sessuale mostrano miglioramenti significativi dei sintomi alla fine della terapia, che sono catamnesticamente abbastanza stabili almeno per un periodo medio (fino a un anno). È inoltre degno di nota il fatto che la terapia sessuale sembra migliorare la soddisfazione sessuale a lungo termine, anche se il funzionamento sessuale si deteriora di nuovo leggermente. Ciò potrebbe indicare che la terapia sessuale riesce a modificare in modo permanente i modelli di comportamento e i copioni sessuali e quindi forse a prevenire le ricadute in un certo numero di casi.
Anche l'ampia valutazione psicoterapeutica di Grawe et al [5] attesta un'efficacia piuttosto buona, ma marcatamente differenziata, della terapia sessuale. Ciò corrisponde ai criteri prognostici descritti e dimostra che la terapia sessuale ha effetti molto buoni in alcuni pazienti, ma solo insoddisfacenti in altri.
Per la pratica della terapia sessuale, ne consegue che in futuro si tratterà di sviluppare strategie flessibili e imparziali per pazienti finora difficili da raggiungere, sulla base di un approccio collaudato ed efficace. Soprattutto per questi pazienti anziani, nei quali le cause dei disturbi somatici co-determinano la disfunzione erettile e complicano la procedura di terapia sessuale, l'ulteriore sperimentazione di approcci integrativi dovrebbe essere molto gratificante.
Tuttavia, una linea guida terapeutica regolare andrebbe chiaramente oltre il quadro fornito e, in considerazione della diversità e dell'individualità dei pazienti e dei loro disturbi, difficilmente sarebbe possibile crearne una. Si tratta quindi solo di evidenziare e illustrare alcuni punti che riteniamo particolarmente importanti o problematici. Per farlo, ci basiamo principalmente sulla nostra esperienza pluriennale. Tuttavia, dobbiamo anche molti suggerimenti agli eccellenti contributi di Althof [1], LoPiccolo [22] e Rosen et al [27]. Per i lettori che desiderano informazioni più complete e sistematiche, rimandiamo ai libri di Kaplan [14] e Arentewicz e Schmidt [2] sulla terapia sessuale in generale e di Langer e Hartmann [18] sull'approccio alla disfunzione erettile in particolare.
Pertanto, nella terapia sessuale per la disfunzione erettile è importante non cadere in un rapido azionismo, che può dare sollievo al paziente e al terapeuta a breve termine, perché sembra che "qualcosa stia accadendo", ma è quasi sempre controproducente a lungo termine.
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