In base a quanto riportato in letteratura e alle esperienze con i nostri pazienti, un farmaco disponibile per via orale per la terapia della disfunzione erettile è l'alternativa terapeutica preferita dalla maggior parte delle persone colpite. Rispetto ad altri metodi, questo metodo si caratterizza per il fatto che la spontaneità della sessualità non viene compromessa e che questa terapia non viene necessariamente rivelata al partner (come avviene, ad esempio, con lo SKAT o l'uso di un sistema a vuoto). Inoltre, possibili effetti collaterali come ipotonia o naso chiuso sembrano più accettabili per molti pazienti rispetto a un'erezione prolungata o a una fibrosi cavernosa con deviazione consecutiva del pene dopo lo SKAT.
Sebbene la chirurgia ricostruttiva e l'applicazione di protesi siano in linea di principio metodi disponibili che consentono anche una sessualità spontanea, queste opzioni dovrebbero essere utilizzate solo molto selettivamente a causa della loro maggiore invasività e delle incerte prospettive di successo (chirurgia ricostruttiva) o della distruzione irreversibile del tessuto cavernoso (protesi).
Fondamentalmente, gli agenti orali per il trattamento della disfunzione erettile possono attualmente essere suddivisi in 2 gruppi diversi a seconda del meccanismo d'azione (vedi panoramica). Da un lato, ci sono sostanze con un punto d'azione centrale come la yohimbina, l'apomorfina, il trazodone o i più recenti inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI); dall'altro, ci sono farmaci con effetti periferici come la fentolamina o il sildenafil (che probabilmente ha anche un effetto centrale).
Panoramica 1: Obiettivi delle sostanze attive per via orale:
La yohimbina (Yohimbine "Specchio" o "Yocon") è l'unica sostanza attiva per via orale attualmente approvata per il trattamento della disfunzione erettile. Poiché la registrazione di questo principio attivo è stata effettuata ancora con materiale documentale che non soddisfa più gli attuali criteri di approvazione, è necessario procedere a una successiva approvazione, come per molti altri farmaci, con studi ormai accettati come standard, che saranno completati a breve. Se questi studi prospettici, controllati con placebo, saranno positivi, la yohimbina continuerà a essere disponibile nella terapia orale della disfunzione erettile.
La yohimbina è stata isolata dalla corteccia di un albero originario dell'Africa centrale (Corynanthe yohimbe K. Schum.), ancora oggi utilizzato come materiale di partenza per la produzione del farmaco yohimbina HCL. In letteratura sono presenti studi in doppio cieco, controllati con placebo, sull'efficacia della sostanza nella disfunzione erettile [6, 8, 9, 11, 13]. In questi studi, così come nei nostri pazienti [3], è stato dimostrato che l'indicazione alla terapia con yohimbina è decisiva per il successo: mentre la somministrazione in pazienti non selezionati ha portato a un miglioramento significativo della risposta erettile solo in una percentuale marginale, sono stati raggiunti risultati soddisfacenti in pazienti con risultati prevalentemente psicogeni o al limite organogeni.
Gli effetti collaterali osservati sono stati principalmente fenomeni piuttosto lievi, come irrequietezza di vario grado, tremore delle mani, congestione nasale e disturbi del sonno. Mentre in letteratura sono stati occasionalmente riportati aumenti della pressione sanguigna dopo l'assunzione di yohimbina, la nostra esperienza mostra il contrario, ovvero un abbassamento della pressione sanguigna. Poiché in questo caso non è ovviamente possibile esprimere un giudizio conclusivo, la pressione arteriosa dovrebbe essere controllata durante gli appuntamenti di follow-up, che dovrebbero essere adeguatamente ravvicinati nei pazienti a rischio.
In assenza di effetti collaterali, si consiglia il seguente dosaggio: Nei primi 3 giorni di assunzione vengono prescritti 3 volte 5 mg, che vengono poi aumentati a 3 volte 10 mg di dose di mantenimento. Il paziente deve essere informato in anticipo che l'inizio dell'azione richiede di solito circa 14 giorni e deve essere assunto per almeno 6 settimane.
L'apomorfina agisce come agonista dei recettori della dopamina e dei recettori p-, 6- e K del sistema nervoso centrale. Heaton et al [4] hanno osservato che la somministrazione di 4 e 6 mg di apomorfina in forma sublinguale ha avuto un effetto positivo sulla funzione erettile a un dosaggio che non ha causato vomito in un'ampia percentuale di pazienti. Nei pazienti con probabile disfunzione erettile psicogena, è stata riportata un'erezione con capacità GV sotto controllo RigiScan o in condizioni domiciliari dopo apomorfina in oltre il 70% dei casi [4]. Sebbene il meccanismo d'azione appaia interessante e questi primi risultati mostrino una tendenza positiva, con un tasso di placebo di circa il 40% e un numero relativamente basso di pazienti in generale, è necessario attendere uno studio più ampio, che includa pazienti organici, prima di poter valutare il potenziale di questa sostanza.
Il trazodone è una piridina triazolica dotata, tra l'altro, di attività d'inibitore della ricaptazione della serotonina ed è ampiamente utilizzato clinicamente come antidepressivo. In questa indicazione, l'aumento dell'attività erettile e l'erezione prolungata sono stati spesso riportati in letteratura come effetti collaterali [10]. In uno studio prospettico, controllato con placebo, condotto su pazienti con disfunzione erettile, tuttavia, non è stato osservato un effetto terapeutico migliore rispetto al placebo [5], per cui il suo uso in questa indicazione (al di fuori di studi controllati) non può essere attualmente raccomandato.
La fentolamina è un bloccante non selettivo del recettore a che è stato utilizzato per diversi decenni in varie indicazioni. Zorgniotti, Gwinup e Wagner hanno riferito di diversi studi in cui la fentolamina somministrata per via sublinguale ha portato a un significativo miglioramento della funzione erettile. In uno studio prospettico, controllato con placebo, anche nel nostro centro abbiamo riscontrato un miglioramento significativo della funzione erettile in 40 pazienti con disfunzione erettile organogena dopo una singola dose di fentolamina a rapido assorbimento [12], mentre i risultati dello studio complessivo (n = 177) non erano significativamente diversi dal placebo [7]. Resta da vedere cosa riveleranno ulteriori studi attualmente in corso in America. In linea di principio (se si dimostrasse efficace), un'ulteriore opzione terapeutica orale con una sostanza che ha già dimostrato una grande sicurezza farmacologica nell'uomo per decenni sarebbe benvenuta.
Il sildenafil è un inibitore selettivo della fosfodiesterasi V, un enzima intracellulare che degrada i nucleotidi ciclici cAMP e (soprattutto) cGMP. L'inibizione di questa fosfodiesterasi (PDE) determina un aumento delle sostanze messaggere intracellulari, che portano al rilassamento delle cellule muscolari lisce attraverso una complessa cascata (Fig. 2.1). I primi risultati [1, 2] hanno dimostrato una forte efficacia del sildenafil somministrato per via orale nei pazienti con disfunzione erettile psicogena. In linea di principio, il meccanismo d'azione del sildenafil è interessante, anche se i tassi di risposta euforica iniziali dell'88% sembrano decisamente eccessivi. Inoltre, data la presenza della PDE V nel cervello, si può ipotizzare un'ulteriore componente centrale del sildenafil. Nel complesso, i dati attualmente disponibili da studi controllati suggeriscono che questo meccanismo d'azione costituirà un'opzione terapeutica interessante per il trattamento della disfunzione erettile.
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