Con il progressivo sviluppo della chirurgia vascolare e delle possibilità di terapia intensiva anestesiologica, viene eseguito un numero crescente d'interventi ricostruttivi nell'area dell'aorta addominale. La disfunzione erettile preoperatoria nel contesto dell'angiosclerosi generale può essere risolta chirurgicamente solo in misura molto limitata. Eventuali occlusioni isolate nell'area di alimentazione dell'arteria iliaca interna possono essere corrette chirurgicamente allo stesso tempo. La disfunzione erettile postoperatoria, invece, è molto più rara dopo la sostituzione protesica dell'aorta rispetto alla disfunzione eiaculatoria. Quest'ultimo può essere dovuto principalmente al danno al plesso simpatico ipogastrico superiore causato dall'intervento, come è noto che si verifica anche dopo la linfadenectomia radicale retroperitoneale per il trattamento di tumori testicolari non seminomatosi. Negli uomini giovani, questo intervento raramente porta a un'erezione compromessa, ma i disturbi dell'eiaculazione devono essere previsti fino al 90% dei casi. Per gli uomini anziani con pianificazione familiare completata, l'innocua eiaculazione retrograda postoperatoria non dovrebbe essere significativa, ma la disfunzione erettile postoperatoria compromette la qualità della vita. Non è chiaro perché la disfunzione erettile (circa il 17%) sia più frequente in questo gruppo di pazienti anziani rispetto ai pazienti più giovani. Si presume che il danno simpatico porti a un aumento del flusso sanguigno alle estremità e quindi a un fenomeno di furto vascolare nell'alimentazione dei genitali interni, che ha un ulteriore effetto sfavorevole, soprattutto in caso di flusso sanguigno ridotto. Anche la simpaticectomia lombare alta con escissione bilaterale dei gangli limitrofi TH12, L1 e L2 è segnalata come causa di disfunzione erettile [20]. Un meccanismo simile potrebbe anche essere responsabile della disfunzione erettile nella presa di ghiaccio spinale (spondilodesi anteriore). A. V. Hochstetter [17] ha raccomandato un approccio retromesenterico all'area aortoiliaca per prevenire questi disturbi neurogenici, che è stato in grado di ridurre i disturbi eiaculatori postoperatori dall'81% al 20%, ma la disfunzione erettile postoperatoria solo dal 17% al 12% in gruppi comparativi di dimensioni diverse. In sintesi, prima delle procedure vascolari aortoiliache, i pazienti devono essere informati sulla possibile comparsa di disfunzione eiaculatoria e sulla disfunzione erettile, che è molto meno comune.
La disfunzione erettile postoperatoria deve essere prevista dopo la chirurgia radicale per il cancro del retto, anche se si verifica molto più frequentemente dopo l'amputazione rettale addominoperineale che dopo la resezione rettale anteriore con conservazione della continenza. Si ritiene che il danno sia di natura nervosa, a causa della lesione dei rami parasimpatici di S2-S4 che decorrono nel fascio vascolo-nervoso nelle parti laterali della prostata, ma è ipotizzabile anche un coinvolgimento vascolare-arterioso delle arterie pudende. In caso di danni più estesi alle strutture parasimpatiche, si possono riscontrare anche disturbi neurogenici dello svuotamento vescicale nel postoperatorio. Speciali tecniche chirurgiche di protezione dell'erezione sono state sviluppate da Stelzner [22], ma non sono sempre applicabili con successo a seconda della localizzazione e dell'estensione del tumore. Mentre la disfunzione erettile può essere prevista intorno al 25% nelle malattie maligne, il tasso di disfunzione erettile nella chirurgia colorettale delle malattie benigne (proctocolectomia per colite ulcerosa, malattia di Crohn) è solo intorno al 2-4%. Nella chirurgia tumorale, esiste una chiara dipendenza dall'età della disfunzione erettile postoperatoria. Nei pazienti di età superiore ai 70 anni al momento dell'intervento, è stato riportato un tasso d'impotenza del 100%. Il recupero spontaneo della funzione erettile è possibile fino a circa un anno dopo l'intervento. In generale, la disfunzione erettile dopo la chirurgia addominoperineale risponde alle sostanze vasoattive (4 pazienti nella nostra popolazione).
Negli anni passati, dopo l'asportazione radicale della prostata per un carcinoma prostatico a 10 cellule, ci si aspettava una disfunzione erettile dell'ordine di 60% (85%). Dopo la cistoprostatovesciculectomia per il carcinoma vescicale, il tasso di disfunzione erettile postoperatoria ha raggiunto il 100%. Walsh [25] ha presentato una nuova tecnica chirurgica che consente d'identificare e risparmiare il fascio vascolo-nervoso che corre nelle porzioni laterali della fascia prostatica. Nel carcinoma prostatico infiltrante non capsulare, il tasso di disfunzione erettile postoperatoria potrebbe essere ridotto al 15%. Dopo la cistoprostatovesiculectomia radicale, il tasso di disfunzione erettile postoperatoria si è ridotto al 67%. Sebbene sulla base del meccanismo della lesione si possa ipotizzare una combinazione di fattori arteriosi e neurogeni, non si deve rinunciare alla diagnostica. Sono stati riportati risultati positivi della rivascolarizzazione arteriosa quando viene rilevata una disfunzione circolatoria arteriosa. In generale, esiste una risposta alle sostanze vasoattive dopo la prostatectomia radicale (10 pazienti nella nostra popolazione). Dopo la cistoprostatovesciculectomia radicale sono stati osservati pazienti SKAT risponder e SKAT non risponder. Il recupero spontaneo della funzione erettile sembra essere possibile anche dopo molto tempo, come illustra il seguente caso clinico:
Un paziente di 62 anni viene sottoposto a prostatectomia radicale per un carcinoma prostatico localizzato nel giugno 1988. La terapia SKAT viene iniziata 8 mesi dopo l'intervento con 1 ml di miscela papaverina-fentolamina (15 mg di papaverina/0,5 mg di fentolamina), poiché non si prevede più un recupero spontaneo della funzione erettile. Il paziente viene seguito regolarmente. Dopo un anno, non si presenta più alla consultazione andrologica. Nel gennaio 1991, la paziente, che aveva ricevuto altre cure altrove, fu vista per caso a un controllo del tumore. L'esame di "follow-up" non rivela alcuna evidenza di progressione della malattia di base. Interrogato sulla precedente terapia SKAT, il paziente dichiara un ritorno completo della funzione erettile dopo un anno di terapia SKAT.
I dati della letteratura sull'incidenza della disfunzione erettile dopo la resezione transuretrale della prostata per l'adenoma prostatico sono contraddittori (Tabella 4.1). Va inoltre notato che una percentuale non trascurabile della popolazione di pazienti generalmente più anziani potrebbe già avere una funzione erettile compromessa prima dell'intervento. Jameson [7] ha riportato un'incidenza di disfunzione erettile del 4% su 1600 pazienti. Gold [6] ha riportato tassi d'impotenza compresi tra il 10 e il 66% a seconda dell'età. Nella fascia di età compresa tra i 50 e i 60 anni, il tasso di disfunzione erettile postoperatoria è stato del 10%, anche se il 10% dei pazienti ha riferito un miglioramento dell'erezione postoperatoria. Nel gruppo di età 70-80 anni, il tasso di disfunzione erettile postoperatoria era del 66%, dimostrando una chiara dipendenza dall'età nell'incidenza della disfunzione erettile dopo la resezione della prostata.
Tabella 4.1. Incidenza della disfunzione erettile dopo TURP (revisione della letteratura).
La tecnica chirurgica (adenomectomia sovrapubica o resezione transuretrale della prostata) non ha influenzato il tasso di manifestazione. Libman [13] ha criticato le debolezze metodologiche di tutti gli studi condotti finora sull'incidenza della disfunzione erettile dopo la resezione della prostata. In tutti gli studi manca la determinazione dei parametri oggettivi prima e dopo l'intervento. Tuttavia, si può ipotizzare che un'eccessiva elettrocoagulazione in posizione ore 5 e ore 7 possa avere un effetto negativo sui nervi cavernosi con disfunzione erettile secondaria in alcuni pazienti [7]. Nella nostra popolazione di pazienti, 8 su 10 che presentavano disfunzione erettile dopo resezione transuretrale della prostata non rispondevano o rispondevano in modo inadeguato alle sostanze vasoattive (Fig. 4.7). Un altro esempio d'influenza negativa oggettiva della resezione prostatica sull'erezione è dato dal seguente caso clinico:
Un paziente di 75 anni, biologicamente molto più giovane, è stato sottoposto per 6 mesi a terapia SKAT per la disfunzione erettile con una miscela papaverina-fentolamina (30 mg di papaverina / 1 mg di fentolamina). Con la dose utilizzata, è possibile provocare un'erezione completamente rigida della durata di 1 ora. A causa delle crescenti difficoltà di minzione, è necessario eseguire una resezione transuretrale della prostata. Il paziente si presenta alla visita andrologica 3 mesi dopo l'intervento e sostiene che le iniezioni non funzionano più. Nei test autosomministrati vengono iniettati fino a 4 ml di una miscela papaverina-fentolamina (60 mg di papaverina / 2 mg di fentolamina), ma senza successo. Successivamente, vengono iniettati fino a 40 mg di prostaglandina, ma anche questo non ha successo. Infine, si utilizza nuovamente una miscela di papaverina/fentolamina/prostaglandina E1 per provocare erezioni sufficienti per la convivenza. Il paziente continua poi la terapia con questa miscela.
Fig. 4.7. Paziente di 65 anni con disfunzione erettile dopo resezione transuretrale della prostata (peso della resezione 26 g); SKAT-non-responder; deflusso cavernosografico del mezzo di contrasto attraverso il plesso periprostatico.
La comparsa di disfunzione erettile dopo la radioterapia pelvica è una potenziale complicanza che deve essere segnalata, soprattutto nel caso della radioterapia per il carcinoma prostatico. I dati sulla frequenza variano tra 22-84% [20]. Per le radiazioni interstiziali, la frequenza dei disturbi sessuali postoperatori è considerata più favorevole [5]. Secondo Goldstein [6], la radioterapia accelererebbe i cambiamenti arteriosclerotici nelle arterie pelviche. In base a ciò, le disfunzioni erettili indotte da questa terapia erano principalmente di origine arteriosa. Tuttavia, l'insorgenza talvolta brusca dei sintomi con l'inizio della terapia in alcuni pazienti mette in dubbio questa ipotesi. Nella prostatectomia radicale di pazienti precedentemente radioterapici, il fascio vascolo-nervoso si trova in una spessa placca cicatriziale, per cui sembra possibile anche un'occlusione compressiva delle arterie in quest'area.
In circa il 50% dei pazienti con diabete mellito è prevedibile che la disfunzione erettile si manifesti nel corso della malattia [18]. La disfunzione erettile può anche essere la prima manifestazione clinica di un diabete mellito ancora sconosciuto. In termini di fattori eziologici, la micro- e macroangiopatia dei vasi penieni, la neuropatia, ma anche il danno al tessuto cavernoso [13] devono essere inclusi nelle considerazioni diagnostiche differenziali. Studi in vitro su strisce isolate di corpi cavernosi di diabetici impotenti hanno inoltre dimostrato che il rilassamento endotelio-dipendente del tessuto era indebolito [24]. Nel "work-up" diagnostico vengono individuati gli SKAT-responders e gli SKAT non-responders. La diagnosi deve sempre includere un test di funzionalità vescicale, poiché un disturbo dello svuotamento della vescica può essere il primo segno di una neuropatia vegetativa. Nella nostra popolazione di pazienti, la SKAT era l'opzione terapeutica preferita per i pazienti che rispondevano alla SKAT e la pompa di aspirazione a vuoto (EHS) per i pazienti che non rispondevano. Altri gruppi di ricerca preferiscono addirittura l'uso della pompa a vuoto [18]. Hauri [9] ha riportato buoni successi con la rivascolarizzazione arteriosa delle vene del pene. Tuttavia, a causa dell'insufficiente individuazione delle neuropatie vegetative e del danno nel tessuto cavernoso dimostrato al microscopio ottico nei pazienti con diabete mellito, altri autori invitano alla moderazione chirurgica in questa malattia.
Una raccolta di Price et al. [18] critica l'attuale mancanza d'informazioni sul trattamento della disfunzione erettile sia tra i pazienti che tra i medici. Sebbene la maggior parte dei pazienti con disfunzione erettile desiderasse un trattamento, raramente si rivolgevano al proprio medico di base per affrontare il problema o ricevevano solo consigli inutili dal medico [12].
La disfunzione erettile è stata segnalata anche nella sclerodermia, che appartiene al gruppo delle collagenosi [17]. Cavità con mezzo di contrasto nel cavernosogramma [18] e accumuli locali di tessuto connettivo collageno [23] nei corpi cavernosi rilevabili al microscopio ottico suggeriscono una causa organica nel senso della fibrosi cavernosa. A causa della frequente comparsa del fenomeno di Raynaud nelle mani di questi pazienti, anche un'arteriopatia secondaria sembra essere un fattore eziopatogenetico rilevante. La D-penicillamina e i corticosteroidi sono usati terapeuticamente per il decorso solitamente sfavorevole della malattia di base, ma non ci sono quasi dati sul valore di questa terapia nell'influenzare la disfunzione erettile. Sono stati riportati casi isolati d'impianto difficoltoso di una protesi peniena a causa di un'estesa fibrosi cavernosa, ma anche di rimozione della protesi a causa della necrosi postoperatoria del glande [1]. In ogni caso, una pianificazione terapeutica interdisciplinare che tenga conto della prognosi complessiva sembra avere senso.
Lesioni al pene o alle strutture adiacenti e malattie dei corpi cavernosi possono essere associate alla disfunzione erettile. Questo aspetto deve essere considerato nell'anamnesi e nell'esame clinico. La disfunzione erettile può anche essere una conseguenza degli interventi terapeutici, e il paziente deve esserne informato prima dell'intervento. Nel diabete mellito, la disfunzione erettile deve essere prevista in un paziente su due nel corso della malattia.
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